调研入住ICU患者信息

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1. 您的性别是?
男性
女性
Gay
你猜
2. 您的年龄是?
3. 您的电话是?
4. 您的身份证号码是?
5. 您是否有基础疾病?
是
否
6. 如果您有基础疾病，请列举出来。【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病
肺病
肾病
肾虚
精神疾病
- 其他（请填写）
7. 您是否有家族遗传疾病?
是
否
8. 如果您有家族遗传疾病，请列举出来。【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病
癌症
精神疾病
肾虚
- 其他（请填写）
9. 您是否有过手术史?
是
否
你猜
10. 如果您有过手术史，请列举出来。【多选题】
心脏手术
肺部手术
腹部手术
骨科手术
神经外科手术
包皮手术
- 其他（请填写）
11. 您是否有过ICU住院经历?
是
否
12. 如果您有过ICU住院经历，请说明原因。
13. 您是否有过ICU住院期间的并发症?
是
否
14. 如果您有过ICU住院期间的并发症，请列举出来。【多选题】
呼吸衰竭
心脏衰竭
肾衰竭
脑血管意外
感染
肾虚
- 其他（请填写）
15. 您是否有过ICU住院期间的特殊治疗需求?
是
否
16. 如果您有过ICU住院期间的特殊治疗需求，请说明。
17. 您对ICU住院期间的护理服务是否满意?
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
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1. 请问是否同意通过IP/电话获取你所在的位置?
同意
不同意
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