北大维信不良反应信息收集反馈表

1.
报告人的姓名 （为首次报告该不良反应的人员，包括患者本人/亲友、医务人员、药师等。如无法获取具体姓名，可仅填写姓氏或称呼，如王医生、张女士等，如无法获得姓名信息，请填写“不详”）
*
2.
报告人类型：
医务人员
消费者/家属
经营企业/公司员工
其他
3.
报告人联系方式： （请您提供电话或邮箱等，如填写，默认接受随访）
*
4.
患者姓名（可仅填写姓氏或称呼）
*
5.
患者性别
男
女
未知
*
6.
患者年龄（如无法获取具体年龄，可填写年龄段或不详）
*
7.
怀疑药品名称 （请选择本公司发生不良反应的药品） 【多选题】
血脂康胶囊
血脂康片
替米沙坦胶囊
盐酸普拉克索缓释片
8.
怀疑药品用法用量（如用药期间更改剂量，可多选）【多选题】
2粒/次，2次/天
1粒/次，2次/天
2粒/次，1次/天
其他
9.
怀疑药品使用时间 （请描述开始服用药物及停药时间，如未停药，仅填写开始时间）
*
10.
不良反应发生时间及描述 （请您描述患者的不良反应发生情况，如“服用1个月后出现转氨酶升高”、“服用3天后出现胃痛，停药后好转，再次服用再次出现胃痛”等）
*
11.
发生不良反应后的治疗措施 （如采取了的治疗措施，请在“其他”处说明，如“未停药给予胃药治疗”、“停药并进行保肝治疗”等）
停药未再使用
减量服用
增加剂量
停药后又恢复用药
其他
未停药
*
12.
不良反应转归情况
好转
痊愈
未好转
未知
*
13.
报告人评价 （根据用药时间的相关性、不良反应预期性、去激发、再激发等情况，对不良反应的发生是否与本公司药品有关进行评价）
肯定
很可能
可能
可能无关
无法评价
14.
其他情况说明 （可描述患者其他情况，如患者合并用药、病史、家族史、过敏史、吸烟史、饮酒史等的）
*
15.
患者的原患疾病（请填写患者当前的疾病，如高脂血症、高血压、糖尿病等）
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