驮卢镇第二小学一年级新生摸底调查【复制】

温馨提示：1.不是本辖区内的学生请勿填。 2.咨询电话：黄老师18978130079 杨老师18278140273
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1.
孩子的姓名：
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2.
孩子的性别：
男
女
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3.
孩子出生年月：
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4.
孩子身份证号码：
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5.
孩子的民族：
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6.
户口本具体地址：（户口本首页上的详细地址）
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7.
现住地址：（如：广西崇左市江州区驮卢镇××屯××号）
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8.
父亲姓名
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9.
父亲身份证号码：
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10.
父亲手机号码：
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11.
母亲姓名：
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12.
母亲手机号码：
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13.
母亲身份证号：
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14.
家中常住联系人姓名：
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15.
家中长住联系人手机号码：
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16.
是否是贫困户
是
否
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17.
其他监护人姓名：（若是留守儿童填写此项）
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18.
其他监护人与孩子的关系：（若是留守儿童填写此项）
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19.
其他监护人手机号码：
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20.
是否独生子女
是
否
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21.
是否单亲小孩：
是
否
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22.
是否孤儿：（父母均不在世）
是
否
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23.
是否农村留守儿童： （户籍在农村，父母均在崇左市江州区以外工作，超过三个月不在家，孩子由其他长辈或亲戚朋友照顾的）
是
否
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24.
是否残疾
是
否
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25.
残疾证编号： （若为残疾儿童请填此项）
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