听障儿童问卷

亲爱的家长：您好！
本问卷仅限于康园内部咨询使用，为了后期能及时联系到您，并为您提供更精准的咨询服务，请您准确填写相关信息，也可添加我们的微信（kykf6656），康园老师看到信息后会第一时间联系您。
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1.
幼儿姓名
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2.
幼儿出生日期：
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3.
家长联系电话：
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4.
幼儿听力损失程度
左耳（dB）：
左耳（dB）：
右耳（dB）：
右耳（dB）：
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5.
您想要了解的康复训练内容：（多选）【多选题】
A听力障碍康复训练
B孤独症谱系障碍训练
C智力障碍儿童康复训练
D语言发育迟缓训练
E感觉统合（感统）训练
F听辅设备验配咨询
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6.
幼儿听辅设备：（单选）
A双侧助听器
B双侧耳蜗
C一侧耳蜗一侧助听器
D只一侧耳蜗/助听器
E未佩戴
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7.
幼儿听辅设备首次佩戴时间：
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8.
幼儿对声音的反应（单选）
A无任何反应
B偶尔
C经常
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9.
幼儿的语言能力（单选）
A无语言
B模仿语言
C单字表达
D简单词语表达
E完整句子表达
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10.
幼儿的问句能力（单选）
A不理解问句
B理解并会回答
C理解会回答，并可以表达问句
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11.
11.幼儿的主要照顾者（多选）【多选题】
A父母
B祖父母
其他:
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12.
家庭主要语言输入方式（多选）【多选题】
A手语
B口语
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