西南医科大学附属医院粪菌移植供体筛查问卷

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西南医科大学附属医院粪菌移植Donor调查问卷

我已经获得如下解释：粪菌移植的概念、对疾病的治疗价值、可能风险、国内外现状。
我已知情：粪菌移植可能存在疾病传染的风险，我必须接受比献血更严格的医学筛查。

我承诺诚实回答以下个人健康问题：（每一个问题均可以在后面“补充栏”进行详细备注，如有服用抗生素史，可在“补充栏”详细描述何原因、何种药物、服药时间、停药时间等）

	是	否	不知道	补充
1.平时是否有抽烟、喝酒的习惯？
1.平时是否有抽烟、喝酒的习惯？
2.是否作息规律、饮食健康？
2.是否作息规律、饮食健康？
3.是否对牛奶、鸡蛋过敏？
3.是否对牛奶、鸡蛋过敏？
4.是否日常排便规律、成型、顺畅，近3个月内未使用过导泻、肠道灌洗等？
4.是否日常排便规律、成型、顺畅，近3个月内未使用过导泻、肠道灌洗等？
5.近3月内是否有便血、便秘、腹胀、腹痛、腹泻等消化系统症状？
5.近3月内是否有便血、便秘、腹胀、腹痛、腹泻等消化系统症状？
6.是否有IBD病史、肠易激综合征、慢性腹泻、慢性便秘等功能性胃肠病史？
6.是否有IBD病史、肠易激综合征、慢性腹泻、慢性便秘等功能性胃肠病史？
7.是否有胃肠息肉病、消化道溃疡、肝硬化、恶性肿瘤等病史？
7.是否有胃肠息肉病、消化道溃疡、肝硬化、恶性肿瘤等病史？
8.是否有消化系统手术史（包括肠切除术或减肥手术）？
8.是否有消化系统手术史（包括肠切除术或减肥手术）？
9．是否有龋齿、牙周病、口腔黏膜病、口腔癌等疾病？
9．是否有龋齿、牙周病、口腔黏膜病、口腔癌等疾病？
10.是否有梅毒、艾滋、病毒性肝炎、结核、疟疾、血吸虫、锥虫病、人类嗜T淋巴病毒I和II等传染病及传染性接触史？
10.是否有梅毒、艾滋、病毒性肝炎、结核、疟疾、血吸虫、锥虫病、人类嗜T淋巴病毒I和II等传染病及传染性接触史？

	是	否	不知道	补充
11.近6个月内是否有吸毒、纹身、针刺受伤、输血或针灸、高风险性生活等危险行为史？
11.近6个月内是否有吸毒、纹身、针刺受伤、输血或针灸、高风险性生活等危险行为史？
12.近3个月是否有上呼吸道感染、肺炎感染、寄生虫病（如（蛔虫病、蛲虫病））感染病史？
12.近3个月是否有上呼吸道感染、肺炎感染、寄生虫病（如（蛔虫病、蛲虫病））感染病史？
13.是否有糖尿病、高血压、高脂血症、肥胖症等代谢疾病？
13.是否有糖尿病、高血压、高脂血症、肥胖症等代谢疾病？
14.是否有自身免疫性疾病、过敏性疾病（反复过敏或典型皮肤病如湿疹等，鼻炎、气管炎）等？
14.是否有自身免疫性疾病、过敏性疾病（反复过敏或典型皮肤病如湿疹等，鼻炎、气管炎）等？
15.是否有慢性疲劳综合征或纤维肌痛症、神经精神性疾病病史？
15.是否有慢性疲劳综合征或纤维肌痛症、神经精神性疾病病史？
16.近3个月是否有服用过药物（抗真菌、益生菌、抗生素、质子泵抑制剂、免疫抑制或化疗药物等）？是否有药物成瘾情况？
16.近3个月是否有服用过药物（抗真菌、益生菌、抗生素、质子泵抑制剂、免疫抑制或化疗药物等）？是否有药物成瘾情况？
17.近6个月是否有输注生长激素、胰岛素或凝血因子的历史？
17.近6个月是否有输注生长激素、胰岛素或凝血因子的历史？
18.近6个月是否有接受试验药物或疫苗接种的历史？如有，请补充
18.近6个月是否有接受试验药物或疫苗接种的历史？如有，请补充
19.是否长期居住在环境污染区（重金属、化肥加工厂）？
19.是否长期居住在环境污染区（重金属、化肥加工厂）？
20.近6个月是否有热带国家旅游史或到过任何传染病聚集地？（新冠除外）
20.近6个月是否有热带国家旅游史或到过任何传染病聚集地？（新冠除外）
21.是否有胃肠道肿瘤病家族史（3个或以上一、二级亲属，注：一级亲属指父母、子女以及兄弟姐妹，二级亲属指叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。）？
21.是否有胃肠道肿瘤病家族史（3个或以上一、二级亲属，注：一级亲属指父母、子女以及兄弟姐妹，二级亲属指叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。）？
22.是否有精神心理疾病、代谢性疾病、自身免疫性疾病家族史（3个或以上一、二级亲属，注：一级亲属指父母、子女以及兄弟姐妹，二级亲属指叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。）？
22.是否有精神心理疾病、代谢性疾病、自身免疫性疾病家族史（3个或以上一、二级亲属，注：一级亲属指父母、子女以及兄弟姐妹，二级亲属指叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。）？
23.是否有传染病家族史（3个或以上一、二级亲属，注：一级亲属指父母、子女以及兄弟姐妹，二级亲属指叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。）？
23.是否有传染病家族史（3个或以上一、二级亲属，注：一级亲属指父母、子女以及兄弟姐妹，二级亲属指叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。）？
24.是否有活动性胃肠道感染的家庭成员？
24.是否有活动性胃肠道感染的家庭成员？
25.是否有其他遗传疾病家族史？
25.是否有其他遗传疾病家族史？

请详细描述有无既往病史（疾病史、临床症状、传染病史、食物药物过敏史）、个人史（籍贯、长期居住地、吸烟饮酒史、服药史）等、家族史等。

您的帮助，可能挽救他人的生命以及很多家庭!
感谢您的参与，承诺恪守保密、科学的原则，并及时销毁此次调查问卷。

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西南医科大学附属医院 粪菌移植供体筛查问卷

西南医科大学附属医院粪菌移植供体筛查问卷