云南蓝绿康药业有限公司市场不良反应收集表

       为保障我司药品的用药安全，当您发现因使用我司药品出现疑似不良反应（如过敏、身体不适）时，烦请您填写该表，向云南蓝绿康药业公司传递不良反应信息。 药物警戒部以提供的信息为基础进行分析，可能会对不良反应发生情况进行回访调查，尽力确保每一位消费者的用药安全。
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1.
报告人（填报人）信息
销售业务员
医生
药师
消费者
其他
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2.
患者联系方式
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3.
患者性别
男
女
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4.
患者年龄
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5.
使用的药品【多选题】
叶下珠胶囊
云胃宁胶囊
七参连湿疹膏
复方双金痔疮膏
替米沙坦胶囊
洛伐他丁胶囊
其他共用药品
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6.
所用药品的产品批号
与生产日期、有效期印在一起
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7.
用药原因和不良反应（过敏、不适等症状）
用药原因（为治疗什么疾病）
用药原因（为治疗什么疾病）
出现不良反应
出现不良反应
8.
药品的用量
用药开始时间（年月日）
用药开始时间（年月日）
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用药结束时间（年月日）
用药结束时间（年月日）
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不良反应开始时间
不良反应开始时间
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不良反应结束时间
不良反应结束时间
每天用药量（一天几次，一次几粒/毫克/克/支）
每天用药量（一天几次，一次几粒/毫克/克/支）
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9.
不良反应过程描述
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