男生健康行为调查问卷（学生版）-广州-5

本调查在于了解关于您的健康及生活习惯的一些情况。除特别注明外，每项选择题仅需给予1个答案。希望得到您真诚的合作。问卷是匿名的，相关信息会严格保密，请您放心填写。
这个问卷需要5-10分钟完成，感谢你的耐心。
问卷设置了质控检验，检查合格后我们会发5元红包。
请您和我们保持联系。我们会再有两次回访，并分别支付您5元和10元补贴。
这次调查很重要，如您错过了本此调查，后续两次的报酬系统将无法审核通过。再次感谢您。
一、基本情况
1 出生年月日:*
*
2 性别
男
女
3 所在学校班级*
*
4 您所在年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
其他
*
5 所学专业
文科或管理或经济
理科或工科
医学、药学或公共卫生
其他（请注明）
6 籍贯 *
*
7 您的家庭所在地:
农村
乡镇
县城
城市
*
8 民族:
汉族
其他
*
9 父亲的最高学历:
小学及以下
初中
高中或中专
大专
大学本科及以上
*
10 母亲的最高学历:
小学及以下
初中
高中或中专
大专
大学本科及以上
*
11 父亲职业
工农商（工人，农民或商人）
行政干部或公司职员（在政府或公司上班）
科技或教育工作（老师，医生或互联网工作者）
退休
没上班，在家
其他
*
12 母亲职业
工农商（工人，农民或商人）
行政干部或公司职员（在政府或公司上班）
科技或教育工作（老师，医生或互联网工作者）
退休
没上班，在家
其他
13 您家有几口人:人;*
*
14 生活在一起的家人包括:【多选题】
夫妻
子女
父母
祖父母或外祖父母
兄弟姐妹
其他
*
15 您每个月生活费为:
<500元
500~999元
1000~1499元
1500元~1999元
2000元及以上
*
16 您每天有半小时以上的体育锻炼吗?
是
否
*
17 平时晚上睡几个小时（周末除外）?
少于6小时
6小时
7小时
8小时及以上
*
18 通常吃外卖是:
每隔两三天吃
每隔三,四天吃一次
每隔五,六天吃一次
每隔七,八天吃一次
每隔九,十天吃一次
十天及以上吃一次
几乎不吃
*
19 与大多数同学比较，我认为自己的健康状况
很好
较好
一般
较差
很差
*
20 近半年来是否患过三次及以上腹泻或感冒
是
否
*
21 是否患有慢性病（胃部不适、头痛、血压高等）
是
否
*
22 一年来是否去过医院看过病
没去过
1-2次
3-4次
5次及以上
*
23 您认为目前普通卷烟价格?
很便宜
较便宜
差不多
较贵
很贵
*
24 您认为目前电子烟价格?
很便宜
较便宜
差不多
较贵
很贵
二、吸卷烟
*
1 您目前吸普通烟吗？
①吸，每天都要吸
②吸，只在某些天吸
③不吸
2 在您吸普通烟的日子里, 每天大约吸多少支烟? 支*
*
3 通常你去买烟的地方是否在显著位置有”禁止向未成年人出售烟酒”标识?
是
否
没太注意
*
4 通常你去买烟的地方是否有各种卷烟广告?
是
否
没太注意
*
5 如你当时还没有16岁（≤16岁）。通常你买烟时，售货员的反应
无质疑，直接出售卷烟给访问者
质疑,盘问年龄,仍然出售卷烟给你
质疑, 盘问年龄,劝说吸烟不好，等,但仍然出售卷烟给你
质疑, 盘问年龄,拒绝出售卷烟给你
其他(具体写明)
三、吸电子烟情况调查
*
1 在您关系最好的五个朋友中,有几人吸电子烟?
0人
1人
2人
3人
4人及以上
*
2 如果有吸电子烟的朋友，他们中有戒电子烟的吗?
有
无
*
3 在您关系最好的五个同学中有几人吸电子烟?
0人
1人
2人
3人
4人及以上
*
4 如果有吸电子烟的同学，他们中有戒电子烟的吗?
有
无
*
5 在您的家庭或亲戚中，有几人吸电子烟?
0人
1人
2人
3人
4人及以上
*
6 如果有吸电子烟的家人，他们中有戒电子烟的吗?
有
无
*
7 您自己目前吸电子烟吗?
吸，每天都要吸
吸，只在某些天吸
不吸
*
8 如果目前你不吸，将来你会吸电子烟吗?
绝对不会
可能不会
可能会
一定会
*
9 如果目前你不吸，但如果将来你的好朋友吸电子烟，你将会吸吗?
绝对不会
可能不会
可能会
一定会
*
10 如果目前你不吸，但如果将来因为社交或者工作需要你吸电子烟，你将会吸吗?
绝对不会
可能不会
可能会
一定会
11 在您吸电子烟的日子里, 几天吸完一个烟弹? 天*
12 您从多大年龄开始规律地吸电子烟:岁*
*
13 最近一个月来，你吸电子烟的频率是:
至少每天吸一次
几乎每天都吸
每个礼拜吸几次
每个月吸几次
*
14 平时吸电子烟的时候，请估计你每次吸多久:
5分钟以下
5-9分钟
10-15分钟
15-19分钟
20-29分钟
30分钟以上
*
16 通常你吸的烟弹多少钱一盒
0-49元
50~99元
100~149元
150~199元
200~249元
250~299元
300元及以上
*
17 平均每月吸电子烟的花费为:
10-49元
50-99元
100-149元
150-199元
200-249元
250-299元
300元及以上
*
18 您通常用电子烟的烟焦油量是多少？
0mg
0.10mg~4.99mg
5mg~9.99mg
10mg及以上
*
19 您通常用电子烟的尼古丁含量是多少？
0%
1%
2%
3%
4%
5%
5.1%及以上
*
20 您希望电子烟的使用寿命是以下那种？
一次性使用
使用一周
使用一个月
使用一个月以上
*
21 您倾向于选择电子烟的产地是?
进口
国产
*
22 您通常在哪里买到电子烟?
网购
商场
便利店
其它(请注明)
*
23 您常使用的电子烟品牌？
悦刻RELX
魔笛MOTI
柚子YOOZ
小野vvild
暴雪ICE
如烟电子烟
新宜康itaste
意大利进口电子烟
云端电子烟
ego电子烟
SMY思美悦
其它(请注明)
*
24 您是否因为电子烟价格太贵而减少吸电子烟?
没有减少
是，减少了一点
是，减少了很多
*
25 您知道今年11月1日开始电子烟将征生产和批发环节47%的消费税吗?
不知道
知道
*
26 如果征消费税导致电子烟涨价，你的吸烟行为会改变吗?
电子烟行为基本上无变化
吸电子烟量减了少许
吸电子烟量减少较多
吸电子烟量减少很多
停止了吸电子烟
反而增加吸电子烟
转向吸普通烟
*
27 您目前打算戒电子烟吗?
是
否
转向吸普通烟
*
28 您是否经历过三次以上的戒除电子烟的努力（每次戒烟超过3天）?
是
否
*
29 如果你想戒除电子烟，那么你认为成功的可能性如何?
很有把握
有较大把握
不太有把握
没把握
*
30 与普通卷烟相比,你选吸电子烟最主要的原因(选一项):
健康危害小
好奇
口感好
感觉很酷很时髦
享乐
其它(请注明)
四、社会环境
*
1 在过去六个月内，你看到过烟草公司从事的卷烟促销活动吗?
是
否
*
2 在过去六个月内，你看到过电子烟促销活动吗?
是
否
*
3 在过去六个月内，你看到过卷烟的广告吗?
是
否
*
4 在过去六个月内，你看到过电子烟的广告吗?
是
否
*
5 在过去 30 天内，你接触卷烟二手烟的情况是:
几乎每天
平均每周有4-6天
平均每周有1-3天
从来没有
*
6 在过去 30 天内，有人在你面前吸电子烟吗:
几乎每天
平均每周有4-6天
平均每周有1-3天
从来没有
*
7 您家雇用保姆或钟点工吗?
有
没有
*
8 您家养宠物吗?
无
有1只
有2只或2只以上
*
9 您家有小汽车吗?
无
1辆
2辆
3辆及以上
*
10 家庭是否拥有自己的住房?
无
1套
2套
3套及以上
*
11 家庭人均住房面积?
少于10平方米
10到不足20平方米
20到不足30平方米
30平方米及以上
*
12 家庭中有无失业者?
无
有1人
有2人及以上
五、问题感受
A 关于电子烟的以下每一条，在方格内选择最合适的一项。
*
A1 感觉到电子烟致病的可能性
1 很有可能
2 较有可能
3 很小可能
4 较不可能
5 完全不可能
*
A2 吸电子烟是一种不健康行为
1 很不同意
2 较不同意
3 中立
4 较同意
5 很同意
*
A3 感觉到吸电子烟得病是因为运气不好
1 很不同意
2 较不同意
3 中立
4 较同意
5 很同意
*
A4 因为吸电子烟得病是严重的不幸
1 很不同意
2 较不同意
3 中立
4 较同意
5 很同意
*
A5 吸电子烟所得的病很严重
1 很不同意
2 较不同意
3 中立
4 较同意
5 很同意
*
A6 戒除吸电子烟可以减少得病
1 很不同意
2 较不同意
3 中立
4 较同意
5 很同意
*
A7 感觉电子烟比普通烟健康危害小
1 很不同意
2 较不同意
3 中立
4 较同意
5 很同意
*
A8 感觉到吸电子烟的人随时要得病
1 很不同意
2 较不同意
3 中立
4 较同意
5 很同意
*
A9 感觉到吸电子烟的人要得严重的病
1 很不同意
2 较不同意
3 中立
4 较同意
5 很同意
*
A10 电子烟也会产生二手烟吗？
1 很不同意
2 较不同意
3 中立
4 较同意
5 很同意
*
A11 电子烟比普通卷烟健康危害小
1 很不同意
2 较不同意
3 中立
4 较同意
5 很同意
*
A12 朋友对吸电子烟的态度
很不赞成
不赞成
中立
较赞成
很赞成
*
A13 周围同学对吸电子烟的态度
1 很不赞成
2 不赞成
3 中立
4 较赞成
5 很赞成
*
A14 家人对吸电子烟的态度
1 很不赞成
2 不赞成
3 中立
4 较赞成
5 很赞成
*
B 面对以下各种情境，对您所构成的压力水平
很小压力较小压力中等压力较大压力很大压力
B1 生活不可捉摸，命运难测
B1 生活不可捉摸，命运难测
B2 价值观混乱而无所适从
B2 价值观混乱而无所适从
B3 世界变化太快，跟不上这种变化
B3 世界变化太快，跟不上这种变化
B4 不知道如何才能实现自己的目标
B4 不知道如何才能实现自己的目标
*
C 选择项中选一项作为您的回答，并在相应的数字处点击。
从不几乎不有时经常频繁
C1 感到【不能控制】生活中的重要事情？
C1 感到【不能控制】生活中的重要事情？
C2 感到【有信心】能够处理好自己的问题？
C2 感到【有信心】能够处理好自己的问题？
C3 感到事情在【按照您自己的意愿】在发展？
C3 感到事情在【按照您自己的意愿】在发展？
C4 感到【问题不断积累】而不能够解决？
C4 感到【问题不断积累】而不能够解决？
D 看看自己最近一两周内健康情形如何，有没有什么医学方面的问题：
*
D1 觉得头痛或是头部有压迫感?
1 一点也不
2 和平时差不多
3 比平时严重些
4 比平时严重得多
*
D2 觉得心悸或心跳加快，担心可能得了心脏病？
1 一点也不
2 和平时差不多
3 比平时严重些
4 比平时严重得多
*
D3 感到胸前不适或压迫感?
1 一点也不
2 和平时差不多
3 比平时严重些
4 比平时严重得多
*
D4 觉得手脚发抖或发麻？
1 一点也不
2 和平时差不多
3 比平时严重些
4 比平时严重得多
*
D5 觉得睡眠不好？
1 一点也不
2 和平时差不多
3 比平时严重些
4 比平时严重得多
*
D6 觉得和家人、朋友相处得来?
1 比平时差很多
2 比平时差一些
3 和平时差不多
4 比平时更好
*
D7 觉得神经兮兮、紧张不安？
1 一点也不
2 和平时差不多
3 比平时严重些
4 比平时严重得多
*
D8 觉得家人或亲友会令您担忧?
1 一点也不
2 和平时差不多
3 比平时严重些
4 比平时严重得多
*
D9 觉得生活毫无希望？
1 一点也不
2 和平时差不多
3 比平时严重些
4 比平时严重得多
*
E 对于以下看法，您有什么想法？在相应选项上点击
完全同意很同意较同意中立不太同意很不同意完全不同意
E1 人生如梦，活着就是为了享受
E1 人生如梦，活着就是为了享受
E2 宁可将钱花在吃、喝等享乐方面
E2 宁可将钱花在吃、喝等享乐方面
E3 为了享乐，人们不应该顾及太多
E3 为了享乐，人们不应该顾及太多
E4 今朝有酒今朝醉，及时行乐最重要
E4 今朝有酒今朝醉，及时行乐最重要
*
F 过去一年，你是否有以下经历：
0次1-2次3-4次5次及以上
F1 曾遭遇过校园霸凌
F1 曾遭遇过校园霸凌
F2 曾遭遇过性暴力
F2 曾遭遇过性暴力
F3 曾遭遇过身体暴力
F3 曾遭遇过身体暴力
F4 曾遭遇过网络暴力
F4 曾遭遇过网络暴力
*
G1 过去您吸过电子烟吗？
是
否
*
G2 一般来说，你早晨醒来后多长时间吸第一支烟
≤5分钟
6-30分钟
31-60分钟
＞60分钟
*
G3 早晨醒来后第一个小时内的吸烟是否多于其它时间?
是
否
*
G4 最不愿意放弃哪种情况下的吸烟?
早晨第一支烟
其他情况
*
G5 你在禁止吸烟的场所如图书馆、电影院时是否会感到不吸烟难以坚持？
是
否
*
G6 你是否在患病卧床期间仍在吸烟?
是
否
*
G7 你每天吸多少支烟？
≤10支
11-20支
21-30支
＞30支
*
G8 您知道今年11月1日开始电子烟将征生产和批发环节47%的消费税吗？
不知道
知道
*
G9 如您吸过电子烟，多久以前吸过？
不足1个月前
1到不足3个月前
3到不足6个月前
6到不足9个月前
9到不足1年前
1年以上
没有吸过电子烟
到此所有问题已全部回答完毕， 衷心感谢您的合作！ 系统审核后会自动发放红包。下次问卷我们将会提前通知，每次发放金额会逐额增加，应答时间会减少很多，感谢您的配合。
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