健康相关生命质量量表（SF-6Dv2＆ICECAP-A）

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1.
性别
男
女
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2.
您的年龄段：
18~29
30~39
40~49
50~59
60以上
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3.
教育水平
小学及以下
初中
高中
大学
研究生及以上
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4.
民族
汉族
少数民族
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5.
居住地
城镇
农村
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6.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
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7.
工作状况
在职
退休
在学
无业
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8.
健康保险
政府医疗保险
城镇居民医疗保险
城镇职工医疗保险
新型农村合作医疗保险
无保险
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9.
个人月收入
≤2000
2000-5000
5000-10000
≥10000
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10.
是否吸烟
是
否
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11.
是否饮酒
是
否
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12.
是否有影响日常生活的慢性疾病
有
无
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13.
SF-6D量表
高强度活动（如：跑步、抬起重物、参加剧烈活动）完全没有限制高强度活动（如：跑步、抬起重物、参加剧烈活动）受到一点限制中等强度活动（如：搬桌子、拖地、打太极拳）受到一点限制中等强度活动（如：搬桌子、拖地、打太极拳）受到很大限制洗澡和穿衣受到很大限制不选
【躯体功能】：您的健康是否限制了您的日常身体活动？
【躯体功能】：您的健康是否限制了您的日常身体活动？
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14.
SF-6D量表
从来没有很少有时大部分时间一直如此
【角色限制】：在过去四个星期，您有多少时候会因为身体健康或情绪问题而导致实际完成的工作或其他日常活动比想要完成的少？
【角色限制】：在过去四个星期，您有多少时候会因为身体健康或情绪问题而导致实际完成的工作或其他日常活动比想要完成的少？
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15.
SF-6D
任何时间都不很少时间限制在一些时间限制大部分时间限制总是限制
【社会功能】：您的健康状况是否限制您的社会活动？
【社会功能】：您的健康状况是否限制您的社会活动？
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16.
SF-6D
没有疼痛感觉有疼痛感觉，但并不影响有疼痛感觉，但只是轻微影响有疼痛感觉，并且中度影响有疼痛感觉， 并且很 大程度影响有疼痛感觉，并且极度影响
【疼痛】：您的疼痛感觉是否影响您的正常工作(包括户外工作和家务劳动)
【疼痛】：您的疼痛感觉是否影响您的正常工作(包括户外工作和家务劳动)
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17.
SF-6D
从来不觉得很少时间一些时间大部分时间时刻感觉
【精神健康】：生活中，您是否感觉紧张或消沉？
【精神健康】：生活中，您是否感觉紧张或消沉？
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18.
SF-6D
你总是觉得有活力你大部分时间觉得很有活力你一些时间觉得很有精力你偶尔觉得很有精力你从不觉得很有精力
活力
活力
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19.
ICECAP-A
在生活的各个方面都有稳定和安全感在生活中的大部分时候都有稳定和安全感在生活中某些方面我有稳定和安全感在生活的任何方面都没有稳定和安全感
稳定与安全感
稳定与安全感
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20.
ICECAP-A
我可以获得很多的爱，友善和支持我可以获得一些爱，友善和支持我可以得到一点爱，友善和支持我无法得到任何爱，友善和支持
爱、友善和支持
爱、友善和支持
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21.
ICECAP-A
我完全独立我在很多事情上独立我能在一些事情上独立我根本不能独立
独立性
独立性
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22.
ICECAP-A
我可以在生活的各个方面取得成就和进步我可以在生活的很多方面取得成就和进步我可以在生活的某些方面取得成就和进步我无法在生活的任何方面取得成就和进步
成就与进步
成就与进步
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23.
ICECAP-A
我非常享受自己的生活，可以从中获得很多快乐我喜欢自己的生活，可以从中得到快乐我勉强享受自己的生活，只能从中获得一点快乐我一点都不享受我的生活，也无法从中获得任何快乐
享受与快乐
享受与快乐
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