透析患者睡眠现状调查(病区）

亲爱的患者：您好！非常感谢您参加本次调查，请您认真阅读指导语，按实际情况作答，本次调查仅做课题研究使用，请放心填写。感谢您的配合，祝您生活愉快！
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1.
登记号
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2.
年龄
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3.
性别
男
女
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4.
婚姻状况是 
未婚
已婚
离异
丧偶
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5.
医保
城镇/职工医疗保险
农村合作医疗保险
自费
其他
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6.
是否有慢性病【多选题】
糖尿病
高血压
冠心病
脑卒中
其他
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7.
是否有并发症【多选题】
高钾血症
高磷血症
继发性甲亢
肾性高血压
贫血
代谢性酸中毒
低钙血症
肾性骨病
高脂血症
其他
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8.
血红蛋白：____g/L
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9.
文化程度是 
初中及以下
高中/中专
大专/本科
研究生及以上
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10.
居住地
城市
非城市
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11.
居住情况
独居
与家人居住
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12.
工作
农民
工人
企事业单位职工
自由职业者
其他职业
退休
无业
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13.
透析龄
≤ 1年
1＜透析龄≤5年
5＜透析龄≤10年
>10年
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14.
是否发生过腹膜炎
否
是
血透
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15.
过去4周，您是否至少以微微出汗，每周至少3天，每天至少30min (或每周累计90min)的锻炼活动?
没有，且无此打算
没有，不过我正有此考虑(前意向阶段）
没有，不过我已经考并有详细计划了(意向阶段)
是的，最近刚开始
是的，已经有一段时间了(行动阶段)
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16.
近1个月，晚上上床睡觉通常 ____点钟（24h制）
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17.
近1个月，从上床到入睡通常需要____分钟
＜15min
16-30min
31-60min
>60min
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18.
近1个月，通常早上____点起床（24h制）
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19.
近1个月，每夜通常实际睡眠_____小时（不等于卧床时间）
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20.
近1个月 ，因下列情况影响睡眠而烦恼：
无＜1次/周1-2次/周≥ 3次/周
入睡困难（30分钟内不能入睡）
入睡困难（30分钟内不能入睡）
夜间易醒或早醒
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
夜间去厕所
呼吸不畅
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉冷
感觉热
感觉热
做恶梦
做恶梦
疼痛不适
疼痛不适
其它影响睡眠的事情
其它影响睡眠的事情
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22.
近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
非常好
较好
较差
很差
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23.
近1个月，您用药物催眠的情况
无
＜1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
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24.
近1个月，您常感到困倦吗
无
＜1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
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25.
近1个月，您做事情的精力不足吗
无
＜1次/周
1-2次/周
≥ 3次/周
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26.
疲乏严重度量表FSS（1~7依次为非常不同意~非常同意）
当我疲惫的时候，我的积极性是较低的
运动使我疲劳
我很容易疲劳
疲劳影响我的体能
疲劳经常给我带来频繁的不适
疲劳使我无法维持体能
疲劳影响我从事某些工作
疲劳是我的三个最严重的症状之一
疲劳影响了我的工作、家庭或社交生活
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27.
社会网络量表
没有1个2个3-4个5-8个9个及以上
 您一个月至少能与几个家人/亲戚见面或联系?
 您一个月至少能与几个家人/亲戚见面或联系?
您能和几个家人/亲戚放心地谈您的私事?
您能和几个家人/亲戚放心地谈您的私事?
当您需要时，有几个家人/亲戚可以给您提供帮助?
当您需要时，有几个家人/亲戚可以给您提供帮助?
您一个月至少能与几个朋友见面或联系?
您一个月至少能与几个朋友见面或联系?
您能和几个朋友放心地谈您的私事?
您能和几个朋友放心地谈您的私事?
当您有需要时，有几个朋友可以给您提供帮助?
当您有需要时，有几个朋友可以给您提供帮助?
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28.
家庭关怀指数
几乎很少有时经常
当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助
当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助
我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
当我希望从事新的活动或发展时，家人能接受并且给予支持
当我希望从事新的活动或发展时，家人能接受并且给予支持
我很满意家人对我的情绪(喜、怒、哀、乐)表示关心和爱护的方式
我很满意家人对我的情绪(喜、怒、哀、乐)表示关心和爱护的方式
我很满意家人与我共度时光的方式
我很满意家人与我共度时光的方式
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29.
社交焦虑量表（0~3依次表示一点也不像我～非常像我）
处于新环境中我需要花上不少时间来克服羞怯
当大家注视我时，我做事容易出乱子
我非常容易处于窘迫的地步
我认为与陌生人对话很困难
我在人群前说话时常并感到焦虑
处于一大群人之中会使我紧张
感谢您的配合，祝您生活愉快，早日康复！
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