微山县留庄镇市外人员返乡登记表

温馨提示：请如实填写以下个人问卷信息，若因填写虚假信息或故意隐瞒相关信息，对疫情防控工作造成不良影响的个人，一经查实，将依法严肃追究相关法律责任。感谢您对疫情防控工作的支持和配合，衷心祝愿您阖家安康。
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1.
您的姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
身份证号码
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4.
请输入您的手机号码：
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5.
返回居住地：留庄镇(具体到村)
沙堤村
桥上村
蒋坑村
徐家堂村
后塘子村
赵庄村
徐营村
满口村
下河头村
土山村
王口村
留庄一村
留庄二村
留庄三村
留庄四村
留庄五村
留庄六村
留庄七村
留庄八村
留庄九村
马口一村
马口二村
航运公司村
銮谷堆村
南羊庄村
北羊庄村
胡西头村
歇马亭村
曹楼村
北湖村
李庄村
耿庄村
其他
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6.
出发地详细地址（省、市、县、镇、街、小区村）
*
7.
出发地风险等级
高
中
低
不清楚
8.
返回留庄日期
*
9.
返回交通方式【多选题】
飞机
火车（含高铁）
自驾
拼车
轮船
其他
10.
具体航班、车次、座位号
11.
返乡人员类别
学生
务工人员
经商人员
机关企事业员工
军人
冷链从业人员
境外返回人员
非微山籍外来人员
其他类型人员
12.
如您已返回留庄，回来后是否已在留庄卫生院做核酸检测？
是
否
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13.
健康码颜色
绿色
黄色
红色
14.
请简述您归途行程
15.
如您还未返回，请填写预计返回日期
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