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沙溪镇新冠肺炎疫情防控指挥部公告
录音中...
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1.
您的姓名：
*
2.
您的手机号码：
*
3.
您的身份证号：
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4.
您的粤康码状态：
绿码
红码
黄码
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5.
您是否已做核酸检测：
是（核酸检测时间）：
*
否
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6.
您的年龄：
*
7.
您的性别：
男
女
*
8.
您是否孕妇：
是
否
*
9.
您到沙溪后所在村(居)：
濠涌村
虎逊村
龙山村
龙瑞村
云汉村
乐群村
龙头环村
圣狮村
象角村
沙溪村
中兴村
港园村
涌头村
涌边村
康乐村
汇源社区
溪角社区
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10.
您从何处到达沙溪镇【具体到门牌号】：
（最少6字）
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11.
您来沙溪后的居住地址(具体到门牌号)：
（最少6字）
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12.
您到达沙溪镇时间：
*
13.
您抵达沙溪乘坐的交通工具【最少选择1项】
【多选题】
飞机
高铁
火车
乘船
客运汽车
自驾
其他
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*
14.
您乘坐的航班、汽车、船只的班次或自驾汽车车牌号码：
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15.
您是否以下人群：
直接接触进口冷链食品从业人员
直接接触进口货物从业人员
隔离场所工作人员
交通运输工具从业人员
入境解除隔离后人员
粤港跨境货车司机
机场口岸码头从业人员
港澳流动渔民
发热门诊工作人员
否（不属上述人群）
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16.
您抵沙溪前是否途经中、高风险地区：
是
否
*
17.
您在中、高风险地区停留地点及时长：
*
18.
您目前的体温度数：
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19.
其他不适症状(如乏力、干咳、咳痰、鼻塞、流涕、寒战、气促、呼吸困难、咽痛、头痛、其他等)：
是
*
否
*
20.
您在14天内是否与病人(含疑似)接触：
是
否
*
21.
接触方式：
*
22.
接触地点：
*
23.
接触后的活动范围：
*
24.
接触后的近距离接触人员：
25.
您来沙溪是否有同行人员：
是
否
*
26.
同行人员人数及各自联系方式：
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27.
是否有其他报备信息
是
*
否
评价对象得分