照顾者压力反应评估量表中文修订版 （CRA）

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您的姓名：
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您的性别：
男
女
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年龄：
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文化程度
文盲
小学
初中
高中
大学
研究生及以上
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职业：
在职
自由职业
退休
下岗
无业
学生
其他
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与患者关系：
夫妻
子女
父母
兄弟姐妹
其他
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患者姓名及病例号：
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患者性别：
男
女
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患者年龄：
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患者疾病诊断：
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患者是否知晓自己的疾病：
是
否
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患者居住情况：
与亲属同住
独居
老人院或孤儿院
与非亲属同住
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患者居住地：
本市区
外市区
城镇
农村
本市区暂住人口
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患者医疗保险：
新农合
职工险
居民险
没有
不清楚
其他
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患者生活来源：
工资或退休金
储蓄
家庭资助
亲友资助
政府补助
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家庭年收入：
远不够支出
不够支出
刚够支出
超出支出
远超支出
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照顾时间：
少于三个月
三个月
半年
一年
一年以上
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共同照顾人：
只有自己照顾
一人共同照顾
两人及以上共同照顾
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自尊维度
非常不同意不同意既不同意也不反对同意非常同意
1.在他(她)生病的时候照顾他，我觉得很应该
1.在他(她)生病的时候照顾他，我觉得很应该
8.我真的很想照顾他(她)
8.我真的很想照顾他(她)
11.我怎么照顾都不足以回报他(她)
11.我怎么照顾都不足以回报他(她)
15.照顾他(她)让我感觉良好
15.照顾他(她)让我感觉良好
17.照顾他(她)对我来说很重要
17.照顾他(她)对我来说很重要
20.我喜欢照顾他(她)
20.我喜欢照顾他(她)
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健康与时间负担维度
非常不同意不同意既不同意也不反对同意非常同意
4.我的日常活动都围绕着怎么照顾他(她)
4.我的日常活动都围绕着怎么照顾他(她)
5.自从开始照顾他(她)，我好像总是感觉很累
5.自从开始照顾他(她)，我好像总是感觉很累
7.我不得不放下工作来照顾他(她)
7.我不得不放下工作来照顾他(她)
9.自从开始照顾他(她)，我的健康状况变差了
9.自从开始照顾他(她)，我的健康状况变差了
10.自从开始照顾他(她)，我探亲访友的次数减少了
10.自从开始照顾他(她)，我探亲访友的次数减少了
13.自从开始照顾他(她)，我的日程安排上少了很多内容
13.自从开始照顾他(她)，我的日程安排上少了很多内容
16.因为照顾他(她)，持续的打断使我很难有时间让自己放松
16.因为照顾他(她)，持续的打断使我很难有时间让自己放松
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缺乏家庭支持维度
非常不同意不同意既不同意也不反对同意非常同意
2.其他人把照顾他（她）的责任全推到我身上
2.其他人把照顾他（她）的责任全推到我身上
6.在照顾他(她)的过程中，我很难从我的家庭得到帮助
6.在照顾他(她)的过程中，我很难从我的家庭得到帮助
12.我家里人和我一起照顾他(她)
12.我家里人和我一起照顾他(她)
14.自从开始照顾他(她)，我觉得我的家人抛弃了我
14.自从开始照顾他(她)，我觉得我的家人抛弃了我
19.我家里的人(兄弟、姐妹、孩子)让我独自一个人照顾他(她)
19.我家里的人(兄弟、姐妹、孩子)让我独自一个人照顾他(她)
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经济负担维度
非常不同意不同意既不同意也不反对同意非常同意
3.我的经济状况足以支持照顾他所需的各种费用
3.我的经济状况足以支持照顾他所需的各种费用
18.照顾他(她)使我们家庭有经济压力
18.照顾他(她)使我们家庭有经济压力
21.我很难支付他(她)的健康需求以及服务所需的费用
21.我很难支付他(她)的健康需求以及服务所需的费用
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