学校心理健康调查问卷

正规医院开具证明才成为“确诊”
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1、您的姓名（学生姓名）：
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2、您的性别（学生性别）：
男
女
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3、是否参加排查？
是
否
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4、是否留守学生（一月以上没见过爸爸或妈妈）
是
否
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5、是否家庭不完整？
是
否
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6、是否被医院诊断为抑郁症？
是
否
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7、是否被医院诊断为强迫症？
是
否
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8、是否被医院诊断为焦虑症？
是
否
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9、是否被医院诊断为神经衰弱？
是
否
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10、是否被医院诊断为恐怖症？
是
否
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11、是否被医院诊断为精神病性障碍？
是
否
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12、是否被医院诊断为人格障碍？
是
否
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13、是否被医院诊断为反应性精神障碍？
是
否
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14、是否被医院诊断为心理生理障碍？
是
否
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15、是否被医院诊断为其他精神疾病？
是
否
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16、是否疑似心理异常？
是
否
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17、是否家庭发生重大变故？
是
否
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18、是否无故性格突变？
是
否
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19、是否有自杀倾向（意念、计划或自杀未遂史等）
是
否
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20、对自杀倾向或行为干预是否成功？
是
否
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21、是否因学习问题导致压力过大出现心理或行为异常？
是
否
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22、是否因人际关系失调出现心理或行为异常？
是
否
*
23、因个人感情受挫后出现心理或行为异常？
是
否
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24、是否性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持？
是
否
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25、是否有严重自伤行为？
是
否
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26、是否有严重暴力行为？
是
否
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27、是否曾被校园欺凌？
是
否
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28、是否遭遇家庭暴力？
是
否
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