第二期网络健康使用亲子成长营

欢迎您报名本次活动！问卷填写完成后，我们将会联系您进行一次免费的入营前访谈评估，通过评估后即为报名成功。请确保您的联系方式填写正确，并耐心等待我们的回复。
一、请填写孩子的个人基本信息
*
1.姓名
*
2.年龄
*
3.年级
*
4.性别
男
女
*
5.每天上网时长（小时）
*
6.每周上网时长（小时）
*
7.是否有其他躯体疾病或手术史
否
是
*
8.是否有存在如下情况，如有，请说明情况：
厌学
存在自伤行为
抑郁症
双相情感障碍
青少年情绪和行为障碍
癫痫
物质滥用(吸烟、酗酒、使用精神活性物质)
其他
以上均不存在
9.目前是否正在接受治疗或服用药物
否
是
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