中小学生心理健康状况排查表

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1.
你的姓名
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2.
你的性别
男
女
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3.
你的年级、班级
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4.
你近期有没有因为成绩有较大退步、或考试失利、或者学习效率低下等，觉得学习压力？
基本没有
有一点
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5.
你近期有没有与父母发生冲突？
基本没有
有一点冲突，但不严重
有，很严重
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6.
你近期有没有与老师或同学发生冲突而关系紧张？
没有
有时会有冲突，但不严重
有严重冲突，关系紧张
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7.
你最近有没有遭到他人欺辱？
没有
有一点，但不严重
有，很严重
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8.
你家里近期有没有出现经济困难？
没有
有一点，但不严重
有，很严重
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9.
你近期有没有因亲友死亡或重病重伤而收到严重打击？
没有
有，但受到打击不严重
有，受到的打击很严重
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10.
你近期有没有患上重大疾病？
没有
近期身体欠佳，但不严重
近期患上严重疾病
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11.
你近期有没有对以往感兴趣的娱乐活动突然丧失兴趣？
没有
似乎有一点
有，表现得非常明显
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12.
你近期有没有表现出冲动失控的言行（如变得烦躁不安易发脾气、漫无目的地四处游。。。）
没有
似乎有一点
有，表现得非常明显
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13.
你近期有没有觉得自己反应迟钝难以和他人有效交流？
没有这种感觉
有时会有这种感觉
有，最近常常有这种感觉
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14.
你近期有没有睡眠困扰（入睡困难，多梦，早醒且醒后无法入睡）？
没有
有一点
有，表现得非常明显
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15.
你近期有没有表达过自杀的想法或计划？
没有
有，偶尔一两次
有，经常会表达
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16.
你近期有没有无故与亲朋好友告别？
没有
有，偶尔一两次
有，最近多次发生
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17.
你最近会不会认为自己一无是处、没有存在的价值？
不会
有时会这么认为
经常会这么认为
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18.
你近期有没有“自己的问题无法解决、无人帮助”的感觉？
没有这种感觉
有时会有这种感觉
有，最近常常有这种感觉
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19.
你近期有没有“自己被周围人孤立和嫌弃”的感觉？
没有这种感觉
有时会有这种感觉
有，最近常常有这种感觉
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20.
你近期有没有故意伤害自己的身体？
没有
似乎有一点
有，表现得非常明显
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21.
你感到有人关心爱护你吗？
经常感到
偶然感觉
从来没感到
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22.
你感到有人能够帮助你吗？
经常感到
偶尔感到
从来没感到
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