泉林镇市外返乡人员登记表

市外返乡登记，为你为家人请积极配合！
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您的姓名：
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您的性别：
男
女
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您的联系方式（手机号码/紧急联系人电话）：
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您的居民身份证号码：
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您的出发地省份和城市：
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请输入出发地详细地址(具体到街道乡镇村社区)
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出发地当日风险等级：
低风险区
中风险区
高风险区
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您的出发时间：
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此次出行方式：【多选题】
飞机（机场名称、航班号）
动车或火车（车站名称、车次）
汽车（车站名称、班次）
私家车（车牌号）
其他方式
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您（拟）抵达泉林镇时间：
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您抵达泉林后详细居住地（到村社区）：
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过去14天有无中国政府网公布的中、高风险地区旅居史：
是（注明时间、地点）
否
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是否持有48小时内核酸检测阴性证明：
是
否
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是否接种新冠疫苗
是
否
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