患者生活起居情况小调查
手机扫描二维码答题
本页时间剩余
*
1.
您的姓别
男
女
*
2.
您的年纪
10岁到20岁
20岁到30岁
30岁到40岁
40岁到50岁
50岁到60岁
60岁到70岁
70岁以上
*
3.
婚姻状态
未婚
已婚
离异
*
4.
早上几点起床?
4点到5点
5点到6点
6点到7点
7点到8点
8点到9点
9点以后
*
5.
早上起来是否洗漱
每天都洗漱
偶尔洗漱
基本上不洗漱
*
6.
大多数时候家里谁做饭?
自己做饭
亲人做饭
出去买着吃
点外卖吃
*
7.
是否有锻炼的习惯,比如做早操,八段锦,健身操之类
是
否
*
8.
睡前是否洗漱
每天睡前都洗漱
偶尔洗漱
基本上不洗漱
*
9.
多久洗一次澡?
天天洗
一周洗一次
很少洗
基本上不洗
*
10.
是否定期剪指甲
是
基本不剪
*
11.
平时是否做些家务
天天都做家务
偶尔做家务
有亲人来做家务
从来不做家务
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
加载中...
如果由于网络原因导致此框一直不消失,请重新刷新页面!
问卷星
提供技术支持