脊柱相关症状自测（术前）
手机扫描二维码答题
张西峰微创脊柱诊疗中心引入国际骨科协会JOA评估标准，开通了国内首个微创脊柱外科手术管理平台。针对术前、术后患者的病症进行准确评估。请填表人务必填写真实信息，以便专家团队准确的为您一对一解读病症及相关指导。
本页时间剩余
*
疼痛部位
【多选题】
头
颈
肩
上臂
肘
前臂
腕
手
胸
腹
背
腰
臀
髋
大腿
膝
小腿
足
*
身体部位异常表现
【多选题】
阵痛
刺痛
放射性疼痛
麻木
活动受限
肌力减弱
肌体有压迫感
大小便失禁
如果症状为到疼痛，请依照您的感受，选择疼痛等级
0 无痛
10 剧痛
*
运动障碍
【多选题】
肌肉活动正常
四肢使不上劲 易疲劳
四肢完全使不上劲
上肢无法正常刷牙或执勺进餐
站立时单腿抬高受限
*
步态功能
【多选题】
健步如飞
走500米会累
无法走直线
有踩棉花的感觉
走路不稳总感觉要摔倒
*
本次患病持续时间
一周之内
一月之内
半年之内
半年以上
*
目前是否能够正常上班、或保证日常家务、带娃等生活状态
工作生活不受影响
对工作生活有一些影响
对工作生活有严重的影响
生活已无法自理
*
针对当前病情正在进行何种治疗
【多选题】
无任何治疗
吃药、膏药
理疗、按摩推拿
打封闭
已经做过射频手术
已经做过微创手术
已经做过开放手术
其他治疗
是否有其他重大患病经历，请简述（非必填）
影像学资料上传、例如核磁、CT：（非必填）
（胶片需贴在玻璃上清晰拍摄）
*
您的姓名：
*
您的性别：
男
女
*
您的年龄：
*
请输入您的手机号码：
*
是否同意接收来自“张西峰脊柱微创服务中心”专业医学助理的致电？
是
否
请您扫码添加张西峰微创脊柱服务中心专业医助微信进行咨询
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
加载中...
如果由于网络原因导致此框一直不消失，请重新刷新页面！
问卷星
提供技术支持
