睡眠不足与决策问卷初筛

2020/8/19 20:47:53
* 您的姓名：
* 您的性别：
* 你的体重是______千克
* 您的出生年月：
* 您目前常住地省份城市与地区:                                                                （请写到门牌号，方便计算到试验地点的耗时）
* 平时写字、刷牙、投掷物品及使用刀叉等，你倾向于用：
* 您的受教育年限 _______ 年
* 您的专业是_______
* 您是否吸烟，如果“是”，请问吸烟量________根/天，（如“否”，请填0）
* 您是否近视，如果“是”，度数是_____（如“否”，请填0）
* 您是否散光，如果“是”，具体度数_____（如“否”，请填0）
* 近1个月，晚上上床睡觉通常是＿点钟。（24小时计时方法，请写准确值！！！，不要写范围，没法计算，谢谢）
* 近1个月，从上床到人睡通常需要＿分。（请写准确值！！！，不要写范围，没法计算，谢谢）
* 近1个月，通常早上＿点起床。（请写准确值！！！，不要写范围，没法计算，谢谢）
* 近1个月，每夜通常实际睡眠＿小时（不等于卧床时间）。（请写准确值！！！，不要写范围，没法计算，谢谢）
* 近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼
(1)无(2) <1次／周(3) 1-2次／周(4) ≥3次／周
入睡困难
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉热
做恶梦
疼痛不适
其他影响睡眠的事情
* 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量:
* 近1个月，您用药物催眠的情况:
* 近1个月，您常感到困倦吗？
* 近1个月，您做事情的精力不足吗？
* 您是否有确诊过精神疾病（如抑郁障碍、双相情感障碍及精神分裂症等）？
* 您是否有癫痫病史或家族史？
* 您体内是否有金属植入物，例如人工耳蜗、心脏支架、种植牙（钛合金除外）和含金属成分的纹眉等
* 请写下您的联系电话，方便我们与您取得联系：
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