生命质量评价量表（QLS-CCP）

尊敬的女士，您好！我们很想了解您目前的身体状况，此问卷为调查您近两周（14天）来的心理状态和生活质量，以便对您的身体状况有更充分的了解，请您根据自身真实感受回答以下问题，选出适合您的最佳答案。我们承诺将会对您的个人信息保密。对您的配合和支持深表感谢!
* 1、您的年龄?
* 2、您的婚姻状况?
* 3、您的受教育程度?
* 4、您的居住情况?
* 5、您的手术时间是什么时候?
6、您的居住地（市区）在
* 7、您感觉身体乏力(没劲)有几天?
* 8、您感觉身体不舒服有几天?
* 9、疼痛妨碍您的日常活动有几天?
* 10、您不能从事重体力劳动有几天?
* 11、因此病使得您不得不卧床有几天?
* 12、您受治疗副作用的影响有几天?
* 13、您睡眠质量不好的天数?
* 14.在需要时，您能够从朋友、邻居或同事那里获得支持吗?
* 15.当遇到困难时，您的家人能够给您安慰和帮助吗?
* 16.您患病对家人影响大吗?
* 17.家人与您讨论病情吗?
* 18.因为患病,夫妻之间发生争吵吗?
* 19.您感到悲哀吗?
* 20.您感到焦虑不安吗?
* 21.您对继续治疗有信心吗?
* 22.您能够从事家务劳动吗?
* 23.您能够正常工作吗?
* 24.您能享受给自己带来乐趣的事吗?
* 25.病情影响您参加教育活动吗?(如读书、看报、听讲座、参加学习活动等等)
* 26.您的下腹、腰部或下肢坠胀疼痛不适程度?
* 27.阴道异常出血(与月经相比）情况?
* 28.白带改变?
* 29.您与丈夫的同房次数（若此选项选择①，则直接跳31题）
* 30.您的性生活质量怎么样?
* 31.您害怕治疗会损害自己的身体吗?
* 32.您的食欲有改变吗?
* 33.您大便有改变吗?（如便秘、腹泻、黑便)
* 34.您能控制排尿吗?
* 35您小便时有不舒服的感觉吗?（包括尿频、尿急、尿不净、尿痛）
* 36.患病后您感觉自己与其他妇女有差异吗?
* 37.您害怕因为患此病而影响您的寿命吗?
* 38.您对于目前的生活质量满意吗?
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