能量饮料人群筛选问卷
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1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
请输入您的手机号码：
*
4.
您的年龄段：
18~25
26~30
31~40
40~45
45以上
*
5.
近期您是否遭遇重大精神创伤？
是
否
*
6.
您是否处于哺乳期、怀孕期或计划怀孕？
是
否
*
7.
您是否重度酗酒？
是
否
*
8.
您是否有心血管系统、神经内分泌系统或代谢疾病？
有
无
*
9.
近期您是否有服用药物？
否
如有，请说明药物名称和原因
*
10.
近半年内，您
晚上
曾饮用过以下哪几种饮品？
【多选题】
果汁
茶
碳酸饮料
酒
咖啡
能量饮料
*
11.
若
晚上19：00
及以后饮用1杯（250ml）咖啡/能量饮料，您是否会有不适反应？
【多选题】
无
心跳加速
肠胃不适
失眠
其他
不知道
*
12.
近半年内，您曾
晚上
饮用过以下哪类能量饮料？
【多选题】
红牛
元气森林大魔王
元气森林能量弹
魔爪
东鹏
启力
战马
其它
*
13.
晚上
饮用上述能量饮料，您是否有以下感受？
【多选题】
无
心跳加速
肠胃不适
失眠
其他
*
14.
近半年内，您曾
晚上
饮用过咖啡的
最大饮用量
是？（正常咖啡杯容量是120-140ml）
1杯
2杯
3杯
4杯
4杯及以上
*
15.
晚上
饮用上述剂量咖啡，您是否有以下感受？
【多选题】
无
心跳加速
肠胃不适
失眠
其他
*
16.
现有1款容量为250ml的低热量能量饮料（含咖啡因）需要您
晚上(19:00-20:00)
饮用，次日早晨填写一份简短问卷，测试后您将获得相应现金奖励，您是否有意愿参加？
愿意
不愿意
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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