美国健康评估问卷
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1.
您的性别：
男
女
*
2.
患病时间
1年以下
1年
2年
2年以上
*
3.
年龄
18—25
25—35
35—45
45—55
55以上
*
4.
婚姻状况
未婚
已婚
*
5.
文化程度
小学
中学
高中
专科
本科
硕士以上
*
6.
自己可以穿衣和梳理0—毫无困难 1—有些困难 2—很困难，需要协助 3—无法完成
项目
0
1
2
3
治疗前
治疗后
*
7.
自己可以起身0—毫无困难 1—有些困难 2—很困难，需要协助 3—无法完成
项目
0
1
2
3
治疗前
治疗后
*
8.
自己可以进食0—毫无困难 1—有些困难 2—很困难，需要协助 3—无法完成
项目
0
1
2
3
治疗前
治疗后
*
9.
自己可以行走0—毫无困难 1—有些困难 2—很困难，需要协助 3—无法完成
项目
0
1
2
3
治疗前
治疗后
*
10.
自己可以搞定个人卫生0—毫无困难 1—有些困难 2—很困难，需要协助 3—无法完成
项目
0
1
2
3
治疗前
治疗后
*
11.
自己可以触物（拿东西起来或拿下来） 0—毫无困难 1—有些困难 2—很困难，需要协助 3—无法完成
项目
0
1
2
3
治疗前
治疗后
*
12.
自己可以握物（开水龙头） 0—毫无困难 1—有些困难 2—很困难，需要协助 3—无法完成
项目
0
1
2
3
治疗前
治疗后
*
13.
自己可以活动（购物，简单家务） 0—毫无困难 1—有些困难 2—很困难，需要协助 3—无法完成
项目
0
1
2
3
治疗前
治疗后
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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