脑电实验招募被试
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同学您好!我们课题组将进行一系列时间知觉实验,需要招募
男性
被试。该系列实验仅需要您在电脑上进行一些简单按键操作。如果您有兴趣参加本实验,请如实填写以下信息,如果符合实验相关要求我们会主动联系您。十分感谢您的关注和参与~
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*
1.
您的基本信息
姓名:
出生年月:
联系电话:
微信号:
身高(cm):
体重(kg):
学校:
毕业时间:
*
2.
半年内是否有较长的昼夜颠倒的工作经历?主要指您需要深夜工作,且这种工作经历持续了一段时间,而非偶尔一两次的熬夜行为。
有
无
*
3.
半年内是否有跨时区旅行经历?
有
无
*
4.
是否有精神类疾病、睡眠障碍或其他严重慢性疾病?
【多选题】
有精神类疾病
有睡眠障碍
有其他严重慢性疾病,为:
无以上问题
*
5.
是否抽烟?
从不吸烟
基本不吸烟,平均每天少于1根
平均每天1-3根
平均每天3根以上
*
6.
是否喝酒?
几乎不喝酒
喝酒,平均每周喝(如:几瓶啤酒或几两白酒):
*
7.
含咖啡因饮品(如:咖啡、茶、奶茶)摄入习惯
每天摄入含咖啡因饮品>3杯
每天摄入含咖啡因饮品≤3杯
每天摄入含咖啡因饮品≤1杯
几乎不喝含咖啡因饮品
*
8.
用药习惯:
【多选题】
曾经或正在服用药物帮助睡眠
曾经或正在服用精神类药物
因其他问题正在服药
没有服用任何药物
*
9.
睡眠习惯(以24小时制作答,如晚上11点是23点。):
工作日几点醒来(醒来不再睡的时间)
工作日几点睡着(而非上床时间)
休息日几点醒来(醒来不再睡的时间)
休息日几点睡着(而非上床时间)
*
10.
是否有稳定的午睡习惯
有
无
*
11.
白天是否经常感觉困倦
是
否
*
12.
饮食习惯(以24小时制作答,如晚上11是23点,如果不吃某一餐请填无):
早餐时间
午餐时间
晚餐时间
*
13.
是否有情绪问题困扰
【多选题】
经常受焦虑情绪困扰
经常受抑郁情绪困扰
没有明显的情绪困扰,心情以平静、愉悦为主
*
14.
是否接受过系统的音乐训练(如乐器,声乐等):
无
有(若有请以年为单位填写时长)
*
15.
近三个月内是否有染发经历
是
否
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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