大学生慢性疲劳综合症调查问卷

* 姓名

* 联系方式（电话）

* 3. 性别

* 4.年龄(岁)

* 5.年级

6.家庭所在地所在地区：

* 7.专业

* 8.婚姻情况

* 9. 您的民族

* 10.您目前同谁一起居住？

* 11.您现在是否患有以下疾病？ 【多选题】

* 您现在是否患有生殖系统/特有疾病?（男性）

* 您现在是否患有生殖系统/特有疾病?（女性）

* 12. 男性生殖系统/特有疾病： 【多选题】

* 13.女性生殖系统/特有疾病： 【多选题】

* 14.您是否有下列慢病史？ 【多选题】

* 15.您现在是否患有以下疾病？ 【多选题】

* 1.您平均每周锻炼几次

* 2. 您平时运动的形式主要是哪种？（可多选） 【多选题】

* 3.您平均每次运动大约多长时间

* 4. 您吸烟吗（吸烟是指每天至少吸 1 支烟，持续时间累计超过六个月）

* 您吸烟的现状

* 您每周接触二手烟的天数是？（二手烟是指吸烟时，吸烟者呼出的以及卷烟末端散发出的烟雾）

* 5. 您在学习工作之余的娱乐活动以哪种为主？

* 6. 您饮茶吗？

* 7. 您饮酒吗？

* 8. 您平均每天用于学习的时间

* 9.您的学习压力如何？

* 10. 您一般情况下每天用餐次数是几次？

* 11.您的用餐时间是否规律

* 12.您是否点外卖？

* 13.您是否出现过暴饮暴食？

* 14.您是否有因健身塑形而控制饮食的习惯（例如严格控制脂肪摄入量、食用蛋白粉等）？

* 15.您是否有在正餐时间之外吃零食的习惯？

* 16.相比正餐，您是否认为吃零食更有意义？

* 17.您是否在餐后吃水果？

* 18.哪种风味的食物对您更有吸引力？ 【多选题】

* 19.哪种烹饪方式的食物对您更有吸引力？ 【多选题】

* 20.您饮食结构如何？

* 21.您是否喝奶茶？

* 22.您常喝的奶茶甜度是多少？

* 23.您是否认为喝奶茶对健康有影响？

* 24.您是否吃腌菜（腌萝卜、酸豆角、辣白菜等）？

* 25.您在选购食物时是否会注意营养成分表？

* 26.您会限制进食糖或含糖的食物吗？（如糖果、饼干、蜜饯、含糖饮料等）

* 27.您会保持理想的体重，避免过重或太轻.

* 28. 您会通宵不眠吗？

* 29.您每次午睡大约持续多久

* 30．您遇到烦恼时的求助方式：

* 31．对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，您会：

* 32．您发现自己容易放松和自在地表达情感

* 头痛

* 头昏或昏倒

* 恶心或胃部不舒服

* 呼吸有困难

* 身体发麻或刺痛

* 感觉手或脚发沉

* 1. 6个月以上没有明显诱因出现反复倦怠感,患者目前的专业能力、教育能力、个人生活能力和社会活动能力远低于患病前,同时休息不能有效减轻此种疲劳感。

* 2. 下列4种或4种以上症状同时发生,且这些症状持续6个月以上:
(1)明显的持续性疲劳感
(2)伴有焦虑抑郁情绪
(3)睡眠质量差
(4)记忆力和认知功能减退
(5)注意力欠集中
(6)咽喉肿胀
(7)疼痛及不适
(8)颈部僵硬
(9)腋窝淋巴结肿胀
(10)多处关节疼痛且无明显红肿及肌肉酸痛不适

* 1.您有过被疲劳困扰的经历吗?

* 2.您是否需要更多的休息?

* 3.您感觉到犯困或昏昏欲睡吗?

* 4.您在着手做事情时是否感到费力?

* 5.您在着手做事情时并不感到费力,但当你继续进行时是否感到力不从心?

* 6.您感觉到体力不够吗?

* 7.您感觉到你的肌肉力量比以前减小了吗?

* 8. 您感觉到虚弱吗?

* 9.您集中注意力有困难吗?

* 10.您在思考问题时头脑象往常一样清晰、 敏捷吗?

* 11.您在讲话时出现口头不利落吗?

* 12.讲话时，您发现找到一个合适的字眼很困难吗?

* 13.您现在的记忆力象往常一样吗?

* 14.你还喜欢做过去习惯做的事情吗?

* 1、当我疲劳时，我感到昏昏欲睡

* 2、当我疲劳时，我缺乏耐心

* 3、当我疲劳时，我做事的欲望下降

* 4、当我疲劳时，我集中注意力有困难

* 5、运动使我疲劳

* 6、闷热的环境可导致我疲劳

* 7、长时间的懒散使我疲劳

* 8、精神压力可导致我疲劳

* 9、情绪低落使我疲劳

* 10、工作使我疲劳

* 11、我的疲劳在下午加重

* 12、我的疲劳在晨起加重

* 13、进行常规的日常活动增加我的疲劳

* 14、休息可减轻我的疲劳

* 15、睡眠可减轻我的疲劳

* 16、处于凉快的环境下可减轻我的疲劳

* 17、进行快乐、有意义的事情可减轻我的疲劳

* 18、我比以往更容易疲劳

* 19、疲劳影响我的体力活动

* 20、疲劳使我的身体经常出毛病

* 21、疲劳使我不能进行持续的体力活动

* 22、疲劳对我胜任一定的职责与任务有影响

* 23、疲劳先于我的其他症状出现

* 24、疲劳是我最严重的症状

* 25、疲劳属于我严重的三个症状之一

* 26、疲劳影响我的工作、家庭和生活

* 27、疲劳使我的其他症状加重

* 28、我现在所具有的疲劳在性质和严重程度方面与我以前所出现过的疲劳不一样

* 29、我运动后出现的疲劳不容易消失

* 1、我觉得闷闷不乐，情绪低沉。 (单选题 *必答)

* 2、我觉得一天之中早晨最好。 (单选题 *必答)

* 3、我一阵阵哭出来或觉得想哭。 (单选题 *必答)

* 4、我晚上睡眠不好。 (单选题 *必答)

* 5、我吃得跟平常一样多。 (单选题 *必答)

* 6、我跟异性密切接触时和以往一样感到愉快。 (单选题 *必答)

* 7、我发现我的体重在下降。 (单选题 *必答)

* 8、我有便秘的苦恼。 (单选题 *必答)

* 9、我心跳比平常快。 (单选题 *必答)

* 10、我无缘无故地感到疲乏。 (单选题 *必答)

* 11、我的头脑跟平常一样清楚。 (单选题 *必答)

* 12、我觉得经常做的事并没有困难。 (单选题 *必答)

* 13、我感到不安，心情难以平静。 (单选题 *必答)

* 14、我对未来抱有希望。 (单选题 *必答)

* 15、我比平常更容易生气激动。 (单选题 *必答)

* 16、我觉得做出决定是很容易的。 (单选题 *必答)

* 17、我觉得自己是个有用的人，有人需要我。 (单选题 *必答)

* 18、我的生活过得很有意思。 (单选题 *必答)

* 19、我认为如果我死了，别人会过得好些。 (单选题 *必答)

* 20、平常感兴趣的事情我仍然感兴趣。 (单选题 *必答)

* 1、我觉得比平时容易紧张和着急。 (单选题 *必答)

* 2、我无缘无故地感到害怕。 (单选题 *必答)

* 3、我容易心里烦乱或觉得惊恐。 (单选题 *必答)

* 4、我觉得我可能将要发疯。 (单选题 *必答)

* 5、我觉得一切都很好，也不会发生不幸。 (单选题 *必答)

* 6、我手脚发抖打颤。 (单选题 *必答)

* 7、我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼。 (单选题 *必答)

* 8、我觉得容易衰弱和疲乏。 (单选题 *必答)

* 9、我觉得心平气和，并且容易安静坐着。 (单选题 *必答)

* 10、我觉得心跳得很快 (单选题 *必答)

* 11、我因为一阵阵头晕而苦恼。 (单选题 *必答)

* 12、我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的。 (单选题 *必答)

* 13、我吸气、呼气都感到很容易。 (单选题 *必答)

* 14、我的手脚麻木和刺痛。 (单选题 *必答)

* 15、我因为胃痛和消化不良而苦恼。 (单选题 *必答)

* 16、我的小便次数频繁。 (单选题 *必答)

* 17、我的手脚常常是干燥温暖的。 (单选题 *必答)

* 18、我时常脸红发热。 (单选题 *必答)

* 19、我容易入睡，并且一夜睡得很好 (单选题 *必答)

* 20、我经常做噩梦。 (单选题 *必答)

* 1、近1个月，晚上上床时间通常在 小时000102030405060708091011121314151617181920212223：分钟000102030405060708091011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859

* 2、近1个月，从上床到入睡通常需要 min

* 3、近1个月，通常早上几点起床 小时000102030405060708091011121314151617181920212223：分钟000102030405060708091011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859

* 4、近1个月，每夜通常实际睡眠为    h(不等于卧床时间)

* a. 入睡困难(30min内不能入睡)

* b. 夜间易醒或早醒

* c. 夜间去厕所

* d. 呼吸不畅

* e. 咳嗽或鼾声高

* f. 感觉冷

* g. 感觉热

* h. 做噩梦

* i. 疼痛不适

* j.其它影响睡眠的事情(如有，请说明:)

* 6、近1个月，总的来说，您认为您的睡眠质量∶

* 7、近1个月，您用药物催眠的情况∶

* 8、近1个月，您常感到困倦吗?

* 9、近1个月您做事情的精力不足吗?