听障儿童问卷

亲爱的家长：您好！
本问卷仅限于康园内部咨询使用，为了后期能及时联系到您，并为您提供更精准的咨询服务，请您准确填写相关信息，也可添加我们的微信（kykf6656），康园老师看到信息后会第一时间联系您。
*1.
幼儿姓名
*2.
幼儿出生日期：
*3.
家长联系电话：
*4.
幼儿听力损失程度
左耳（dB）：
右耳（dB）：
*5.
您想要了解的康复训练内容：（多选） 【多选题】
*6.
幼儿听辅设备：（单选）
*7.
幼儿听辅设备首次佩戴时间：
*8.
幼儿对声音的反应（单选）
*9.
幼儿的语言能力（单选）
*10.
幼儿的问句能力（单选）
*11.
11.幼儿的主要照顾者（多选） 【多选题】
*12.
家庭主要语言输入方式（多选） 【多选题】
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