心理危机学生排查表
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请每位同学根据自身情况真实填写
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1.
回想过去两周内: 你是否每天的大部分时间感到心情压抑,高兴不起来?
是
否
*
2.
回想过去两周内: 对于从前你所喜欢的事情,你是否变得失去兴趣或愉快感?
是
否
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3.
回想过去两周内: 你睡眠质量是否下降(比如入睡困难,早醒,浅睡易醒)?
是
否
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4.
回想过去两周内: 你是否觉得跟以前相比脑子变笨,反应迟钝(如感到脑子像生锈的机器一样)?
是
否
*
5.
回想过去两周内: 你是否感到自己一无是处,很没用?
是
否
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6.
回想过去两周内: 你是否很悲观,感觉生活没有希望?
是
否
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7.
最近一个月内: 你是否有过伤害自己的想法?
是
否
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8.
最近一个月内: 你是否有过自伤或自杀的行为?
是
否
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9.
最近一个月内: 即使你不说出来,不熟悉的人也会知道你的想法吗?
是
否
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10.
最近一个月内: 你是否坚信别人某些动作、评论等都是针对你?
是
否
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11.
最近一个月内: 你是否曾听到过一些声音对你讲话或议论你,但是周围却没有人?或者你听到的声音别人听不到?
是
否
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12.
你是否经历过创伤性事件,如亲友亡故、亲历或目睹意外事故、火灾、地震、恐怖袭击等?
是
否
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13.
在过去一个月内,你好像做噩梦般再一次经历了那次事件,清晰地回忆起当时的场景和恐惧吗?
是
否
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14.
你是否回避与那次事件相关的人或物品或情境?
是
否
*
15.
你是否曾在不同的处境或场合中,突然有焦虑、恐惧、不适或者紧张不安发作?这种感觉在10分钟内达到最严重的程度吗?
是
否
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16.
你是否会在某些场所或某些处境中感觉到紧张或焦虑不安,如人群中、队伍中、乘坐公交、火车等?
是
否
*
17.
过去一个月里,你是否被一些反复出现的想法、冲动或影像所困扰,而且这些是你不想要的、令人不快的、不适宜的?
是
否
*
18.
过去一个月里,你是否会无法抗拒地反复做某种事情,如过度洗涤、没完没了地检查或计数、重复整理、摆放物品?
是
否
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19.
过去六个月里,你是否对日常生活中、工作中、家庭中或周围的一系列事件,过分担心或紧张不安?
是
否
*
20.
大多数的日子你都很担心吗?
是
否
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21.
您的姓名:
*
22.
您的性别:
男
女
评价对象得分
(?)
A.男
B.女
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