亚健康状态自评量表

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1.
您的姓名是？
*
2.
您的性别是？
男
女
*
3.
您的出生年月是
*
4.
您的婚姻状况是？
已婚
未婚
离异
丧偶
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5.
您的文化程度是？
大专以下
大专
本科
研究生
博士
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6.
您的职业是？
企事业/公司中高层管理
公务员
医务人员
科研人员
军人
教师
行政
财务
人事
技术
市场销售
其他
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7.
您的工作年限是？
1年以下
1-5年
6-10年
10年以上
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8.
平均每日工作时长
7小时
8小时
9小时及以上
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9.
近一个月来您有疲乏无力，很累的感觉吗？
根本没有
很少有
有时有
经常
一直有
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10.
您的疲乏在休息后是否能够得到缓解？
一直有
经常
有时有
很少有
根本没有
*
11.
您在休息日或长假时，感到累，只想休息不想动吗？
根本没有
很少有
有时有
经常
一直有
*
12.
压力大的时候您会感到特别累吗？
根本没有
很少有
有时有
经常
一直有
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13.
情绪好的时候您也容易感到累吗？
根本没有
很少有
有时有
经常
一直有
*
14.
近一个月来，您的胃经常不舒服吗？
根本没有
很少有
有时有
经常
一直有
*
15.
近一个月来，您有反酸(吐酸水)吗？
根本没有
很少有
有时有
经常
一直有
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16.
近一个月来，您有饱胀的感觉？
根本没有
很少有
有时有
经常
一直有
*
17.
您的胃部感到怕冷吗？
根本没有
很少有
有时有
经常
一直有
*
18.
进一个月来，您的入睡困难吗？
根本没有
很少有
有时有
经常
一直有
*
19.
您平时睡着后做梦的情况如何？
很少
较少
一般
较多
很多
*
20.
近一个月来，您夜间睡着后易醒，且醒后难以再入睡吗？
根本没有
很少有
有时有
经常
一直有
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21.
您对自己睡眠满意程度如何？
非常满意
比较满意
一般
较不满意
很不满意
*
22.
您容易感冒吗？
根本没有
很少有
有时有
经常
一直有
*
23.
您感冒后好得快吗？
很快
较快
一般
较慢
很慢
*
24.
您有这样那样的小病小疾吗？
根本没有
很少有
有时有
经常
一直有
*
25.
您鼻塞流涕吗？
根本没有
很少有
有时有
经常
一直有
*
26.
您容易打喷嚏吗？
根本没有
很少有
有时有
经常
一直有
*
27.
您对食物或者常用药物过敏吗？
根本没有
很少有
有时有
经常
一直有
*
28.
即使环境温度不高，您白天也常动不动就出汗吗？
根本没有
很少有
有时有
经常
一直有
*
29.
您有睡着了出汗的现象吗？
根本没有
很少有
有时有
经常
一直有
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30.
近一个月来，您感到气短、呼吸急促吗？
根本没有
很少有
有时有
经常
一直有
*
31.
您有一阵阵脸部发热或者燥热的感觉吗？
根本没有
很少有
有时有
经常
一直有
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32.
您容易口舌溃疡吗？
根本没有
很少有
有时有
经常
一直有
*
33.
您有四肢冰冷冰冷的感觉吗？
根本没有
很少有
有时有
经常
一直有
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34.
您有腰部及膝盖怕冷的感觉吗？
根本没有
很少有
有时有
经常
一直有
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35.
您看东西(包括戴眼镜)时眼睛模糊吗？
根本没有
很少有
有时有
经常
一直有
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36.
近一个月来，您耳朵嗡嗡作响吗？
根本没有
很少有
有时有
经常
一直有
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37.
您牙齿松动吗？
根本没有
很少有
有时有
经常
一直有
*
38.
近一个月来，您有咽喉不适的感觉吗？
根本没有
很少有
有时有
经常
一直有
*
39.
近一个月来，您感到胸闷吗？
根本没有
很少有
有时有
经常
一直有
*
40.
近一个月来，您有手脚麻木的感觉吗？
根本没有
很少有
有时有
经常
一直有
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41.
您头痛吗？
根本没有
很少有
有时有
经常
一直有
*
42.
您颈部酸痛吗？
根本没有
很少有
有时有
经常
一直有
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43.
您膝关节或脚后跟酸痛吗？
根本没有
很少有
有时有
经常
一直有
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44.
近一个月来，您的身体有疼痛吗？
根本没有
很少有
有时有
经常
一直有
*
45.
近一个月来，您有腰背疼痛吗？
根本没有
很少有
有时有
经常
一直有
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46.
您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？
根本没有
很少有
有时有
经常
一直有
*
47.
您有排便困难的感觉吗？
根本没有
很少有
有时有
经常
一直有
*
48.
您排便需要药物帮助吗？
根本不需要
很少有
有时有
经常
一直需要
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49.
便秘是否成为您的担忧或困扰？
根本没有
很少有
有时有
经常
一直有
*
50.
您有孤独感吗？
根本没有
很少有
有时有
经常
一直有
*
51.
您常叹气吗？
根本没有
很少有
有时有
经常
一直有
*
52.
您有想向别人倾诉苦闷的愿望吗？
很少
较少
有时有
较多
很多
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53.
您会责备自己吗？
根本没有
很少有
有时有
经常
一直有
*
54.
您会觉得活着没意义，对生活失去兴趣吗？
根本没有
很少有
有时有
经常
一直有
*
55.
近一月来，您有心情郁闷不舒畅的感觉吗？
根本没有
很少有
有时有
经常
一直有
*
56.
您有心里不踏实的感觉吗？
根本没有
很少有
有时有
经常
一直有
*
57.
您遇事容易紧张吗？
根本没有
很少有
有时有
经常
一直有
*
58.
您会无缘无故感到担心或害怕吗？
根本没有
很少有
有时有
经常
一直有
*
59.
近一月来，您常感到心烦意乱吗？
根本没有
很少有
有时有
经常
一直有
*
60.
您做事的时候会不由自主的分心走神吗？
根本没有
很少有
有时有
经常
一直有
*
61.
您处理自己所面临的问题时是否很有信心？
一直有
经常
有时有
很少有
根本没有
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62.
您对自己的未来有信心吗？
很有信心
较有信心
一般
较没信心
没有信心
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63.
您对自己的人际关系感到满意吗？
非常满意
比较满意
一般
较不满意
很不满意
*
64.
日常生活中您感觉到安全吗？
一直有
经常
有时有
很少有
根本没有
*
65.
您对自己目前学习，工作的适应情况如何？
非常满意
比较满意
一般
较不满意
很不满意
*
66.
您常有困难太多，自己不能克服的感觉吗？
根本没有
很少有
有时有
经常
一直有
*
67.
您感觉到自己的生存压力大吗？
根本没有
很少有
有时有
经常
一直有
*
68.
您是否感觉到社会发展的太快，常有自己不能适应的感觉吗？
根本没有
很少有
有时有
经常
一直有
*
69.
您对自己的工作，生活感到担心吗？
根本没有
很少有
有时有
经常
一直有
*
70.
您对自己近期所从事的职业满意吗？
非常满意
比较满意
一般
较不满意
很不满意
*
71.
您对自己的办事能力满意吗？
非常满意
比较满意
一般
较不满意
很不满意
*
72.
您对自己的性生活满意吗？
非常满意
比较满意
一般
较不满意
很不满意
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