孕期心理状态评估量表

亲爱的孕妈妈您好！为了准确了解您孕期的心理状态，以便我们及时给予您相应的帮助，请您如实填写以下信息，感谢您的配合！
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1.
目前的孕周
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2.
年龄（周岁）
*
3.
文化程度
初中及以下
高中及大专
本科
硕士及以上
*
4.
婚姻状态
同居
已婚
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5.
家庭月收入
＜5000元
5000元~10000元
＞10000元
*
6.
职业状况
在职
不在职
*
7.
您有无宗教信仰
有信仰
无信仰
*
8.
已有子女数
*
9.
有无流产史
有
无
*
10.
医保情况
有医保
非医保
*
11.
家庭关系
融洽
一般
请选择一个最能反映您过去七天感受的答案。
*
12.
我可以微笑，看见事情好的一面。
象往常一样
比以前少
现在比以前少的多
根本不能
*
13.
我欣然期待未来的一切。
象往常一样
比以前稍有减少
比以前明显减少
根本不
*
14.
当事情出错时，我会没有缘故的责备自己。
大多数情况是这样的
有时是这样的
偶尔
从不
*
15.
我无缘无故感到焦虑和担心。
根本不
偶尔
有时
经常
*
16.
我无缘无故感到害怕和惊慌。
根本不
偶尔
有时
经常
*
17.
很多事情冲着我来，使我透不过气。
大多数情况下我不能应对
有时我不能象以往一样处理问题
大多数情况我能很好的处理问题
我象以往一样应对问题
*
18.
我很不开心以致失眠。
大多数情况
经常
偶尔
根本不
*
19.
我感到难过和悲伤。
大多数情况
经常
偶尔
根本不
*
20.
我感到不快而哭泣。
大多数情况
经常
偶尔
从不
*
21.
我想过要伤害自己。
大多数情况
经常
偶尔
从不
*
22.
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