VAS评分、莱塞斯特咳嗽生命质量问卷、生活焦虑抑郁量表

下列问题是为评估咳嗽对您生命质量的全方位影响而设计的,情绪在大多数疾病中起着重要作用,如果医生了解您的情绪变化,他们就能给您更多的帮助。请您阅读以下各个项目,在您认为最好的答案上画圈。请如实回答所有问题。对这些问题的回答不要做过多的考虑,立即作出的回答会比考虑后再回答更切合实际。
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VAS:以0-10代表的咳嗽程度由轻到重,您的咳嗽程度是多少?
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近两周来,咳嗽会让您胸痛或肚子痛吗?
1.一直都会
2.大多数时间会
3.时常会
4.有时会
5.很少会
6.几乎不会
7.一点也不会
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近两周来,您会因咳嗽有痰而烦恼吗?
①每次都会
②多数时间会
③不时会
④有时会
⑤偶尔会
⑥极少会
⑦从来不会
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近两周来,咳嗽会让您感到疲倦吗?
①一直都会
②大多数时间会
③时常会
④有时会
⑤很少会
⑥几乎不会
⑦一点也不会
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近两周来,您觉得能控制咳嗽吗?
①一点也不能
②几乎不能
③很少能
④有时能
⑤常常能
⑥多数时间能
⑦一直都能
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近两周来,咳嗽会让您觉得尴尬吗?
①一直都会
②大多数时间会
③时常会
④有时会
⑤很少会
⑥几乎不会
⑦一点也不会
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近两周来,咳嗽会让您焦虑不安吗?
①一直都会
②大多数时间会
③时常会
④有时会
⑤很少会
⑥几乎不会
⑦一点也不会
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近两周来,咳嗽会影响您的工作或其他日常事务吗?
①一直都会
②大多数时间会
③时常会
④有时会
⑤很少会
⑥几乎不会
⑦一点也不会
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近两周来,咳嗽会影响您的整个娱乐生活吗?
①一直都会
②大多数时间会
③时常会
④有时会
⑤很少会
⑥几乎不会
⑦一点也不会
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近两周来,接触油漆油烟会让您咳嗽吗?
①一直都会
②大多数时间会
③时常会
④有时会
⑤很少会
⑥几乎不会
⑦一点也不会
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近两周来,咳嗽会影响您的睡眠吗?
①一直都会
②大多数时间会
③常常会
④有时会
⑤很少会
⑥几乎不会
⑦一点也不会
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近两周来,您每天阵发性咳嗽发作多吗?
①持续有
②次数多
③时时有
④有一些
⑤偶尔有
⑥极少有
⑦一点也没有
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近两周来,您会因咳嗽而情绪低落吗?
①一直都会
②大多数时间会
③时常会
④有时会
⑤很少会
⑥几乎不会
⑦一点也不会
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近两周来,咳嗽会让您厌烦吗?
①一直都会
②大多数时间会
③时常会
④有时会
⑤很少会
⑥几乎不会
⑦一点也不会
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近两周来,咳嗽会让您声音嘶哑吗?
①一直都会
②大多数时间会
③时常会
④有时会
⑤很少会
⑥几乎不会
⑦一点也不会
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近两周来,您会觉得精力充沛吗?
①一点也不会
②几乎不会
③很少会
④有时会
⑤常常会
⑥多数时间会
⑦一直都会
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近两周来,咳嗽会让您担心有可能得了重病吗?
①一直都会
②大多数时间会
③时常会
④有时会
⑤很少会
⑥几乎不会
⑦一点也不会
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近两周来,咳嗽会让您担心别人觉得您身体不对劲吗?
①一直都会
②大多数时间会
③时常会
④有时会
⑤很少会
⑥几乎不会
⑦一点也不会
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近两周来,您会因咳嗽中断谈话或接听电话吗?
①每次都会
②大多数时间会
③时常会
④有时会
⑤很少会
⑥几乎不会
⑦一点也不会
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近两周来,您会觉得咳嗽惹恼了同伴﹑家人或朋友?
①每次都会
②多数时间会
③不时会
④有时会
⑤偶尔会
⑥极少会
⑦从来不会
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我感到紧张(或痛苦)( ):
根本没有
有时候
大多时候
几乎所有时候
*
我对以往感兴趣的事情还是有兴趣( ):
肯定一样
不像以前那样多
只有一点
基本上没有了
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我感到有点害怕好像预感到什么可怕的事情要发生( ):
根本没有
有一点,但并不使我苦恼
是有,不太严重
非常肯定和十分严重
*
我能够哈哈大笑,并看到事物好的一面( ):
我经常这样
现在已经不太这样了
现在肯定是不太多了
根本没有
*
我的心中充满烦恼( ):
偶然如此
时时,但并不轻松
时常如此
大多数时间
*
我感到愉快( ):
大多数时间
有时
并不经常
根本没有
*
我能够安闲而轻松地坐着( ):
肯定
经常
并不经常
根本没有
*
我对自己的仪容失去兴趣( ):
我仍然像以往一样关心
我可能不是非常关心
并不像我应该做的那样关心我
肯定
*
我有点坐立不安,好像感到非要活动不可( ):
根本没有
并不很少
是不少
却是非常多
*
我对一切都是乐观地向前看( ):
差不多是这样做
并不完全是这样做的
很少这样做
几乎从不这样做
*
我突然发现有恐慌感( ):
根本没有
并非经常
非常肯定,十分严重
确实很经常
*
我好像感到情绪在渐渐低落( ):
根本没有
有时
很经常
几乎所有时间
*
我感到有点害怕,好像某个内脏器官变化了( ):
根本没有
有时
很经常
非常经常
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我能欣赏一本好书或意向好的广播或电视节目( ):
常常如此
有时
并非经常
很少
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服药后几天咳嗽减轻
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