深圳市第二人民医院-堪萨斯城心衰调查表（KCCQ)

美国和中国的研究均显示：心衰是透析患者常见的并发症。其中，根据瑞金医院的横断面调查发现，我国透析患者合并心衰的比例更是高达45%以上，高于合并冠心病的比例（33.06%）。考虑到患者的远期生存率和生活质量，尽可能的控制心血管疾病的并发症，遂使用国际通用的心脏病评估量表对我院透析患者进行评估。以下问题涉及您的心力衰竭程度及它如何影响您的生活，请阅读并根据您近两周的状况完成下列问题，本问卷结果将用于评估本中心的透析质量及做出调整。
*
1.
您的姓名（    请填写透析患者的姓名）：
*
2.
您的性别（请填写透析患者的年龄）：
男
女
*
3.
年龄：
*
4.
请输入您的手机号码：
*
5.
透析类型：
腹透
血透
*
6.
请您根据近两周的表现选择下列一项
日常活动不受限制，一般活动不引起气促、呼吸困难
体力活动轻微受限，休息时无自主症状，一般活动下可出现气促、呼吸困难
活动明显受限，低于平时一般活动即引起气促、呼吸困难
不能从事任何体力活动，休息时也存在气促、呼吸困难，活动后加重
问卷星提供技术支持
举报