生活质量评定量表(SF-12)

下面的问题是询问你对自己健康状况的看法，您的感觉如何及您完成日常生活的能力如何。如果您没有把握回答问题，请选择一个最佳答案即可。
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1.
姓名：
*
2.
体重：
*
3.
身高：
下面是您做手术之前，根据自己的健康状况对自己进行评估
*
4.
总体来说，做手术之前您认为您的健康状况是：
非常好 100
很好 75
好 50
一般 25
差 0
*
5.
做手术之前，根据自己的状况对自己进行评估，中等强度的活动，例如搬动桌子，用吸尘机吸尘或者清洁地板，打保龄球，或者打太极拳？
有很大限制 0
有一点限制 50
没有任何的限制 100
*
6.
做手术之前，根据自己的状况对自己进行评估，不休息的情况下上几层楼梯？
有很大限制 0
有很大限制 50
没有任何限制 100
*
7.
做手术之前，根据自己的状况对自己进行评估，在过去的四个星期里，您会否因为身体健康状况的原因而令您在工作或日常活动中实际完成的比想做的少？
会 0
不会 100
*
8.
做手术之前，根据自己的状况对自己进行评估，在过去的四个星期里的工作或日常生活中，您会否因为身体健康的原因而令您的工作或活动受限制？
会 0
不会 100
*
9.
做手术之前，根据自己的状况对自己进行评估，在过去的四个星期里，您是否会因为情绪方面的原因（比如感到沮丧或焦虑）而令您在工作或者日常生活中实际完成大的比想做的少？
会 0
不会 100
*
10.
做手术之前，根据自己的状况对自己进行评估，您身体上的疼痛对您的日常生活（包括上班和家务)有多大的影响？
完全没有影响 100
有很少影响 80
有一些影响 60
有较大影响 40
有非常大的影响 20
*
11.
做手术之前，根据自己的状况对自己进行评估，你有多少时间感到新平气和？
常常 100
大部分时间 80
很多时间 60
一般 40
只有很少时间 20
从来没有 0
*
12.
做手术之前，根据自己的状况对自己进行评估，您有多少时间感到精力充足？
常常 100
大部分时间 80
很多时间 60
一般 40
偶尔有 20
从来没有 0
*
13.
做手术之前，根据自己的状况对自己进行评估，您有多少时间感到心情不好，闷闷不乐或沮丧？
常常 100
大部分时间 20
很多时间 40
一般 60
偶尔有 80
从来没有 100
*
14.
做手术之前，根据自己的状况对自己进行评估，有多少时间由于您身体健康或情绪问题而妨碍了您社会活动（如探亲或访友）？
常常 0
大部分时间 20
很多时间 40
一般 60
偶尔有 80
从来没有 100
下面是做完手术之后1月，根据自己的术后恢复的情况对自己进行评估：
*
15.
做完手术之后1月，根据自己的术后恢复的情况对自己进行评估：总体来说，您认为您现在的健康状况是：
非常好 100
很好 75
好 50
一般 25
差 0
*
16.
做完手术之后1月，根据自己的术后恢复的情况对自己进行评估：中等强度的活动，例如搬动桌子，用吸尘器吸尘或清洁地板，大保龄球，或者打太极拳？
有很大的限制 0
有一点限制 50
没有任何的限制 100
*
17.
做完手术之后1月，根据自己的术后恢复的情况对自己进行评估：不休息下上几层楼梯？
有很大限制 0
有一点限制 50
没有任何限制 100
*
18.
做完手术之后1月，根据自己的术后恢复的情况对自己进行评估：您是否会因为身体健康状况的原因而令您在工作或日常生活中实际完成的比想做的少？
会 0
不会 100
*
19.
 做完手术之后1月，根据自己的术后恢复的情况对自己进行评估：您是否会因为情绪方面的原因（比如感到沮丧或焦虑）而令您在工作或日常生活中实际完成的比想做的少？
会 0
不会 100
*
20.
做完手术之后1月，根据自己的术后恢复的情况对自己进行评估：您是否会因为情绪方面的原因（比如感到沮丧或焦虑）而令您的工作或活动受限制？
会 0
不会 100
*
21.
做完手术之后1月，根据自己的术后恢复的情况对自己进行评估：您身体上的疼痛对您的日常工作（包括上班和家务）有多大影响？
完全没有影响 100
很好少影响 80
有一些影响 60
有较大影响 40
有非常大的影响 20
*
22.
做完手术之后1月，根据自己的术后恢复的情况对自己进行评估：您有多长时间感到新平气和？
常常 100
大部分时间 80
很多时间 60
一般 40
只有很少时间 20
从来没有 0
*
23.
做完手术之后1月，根据自己的术后恢复的情况对自己进行评估：您有多少时间感到精力充沛？
常常 100
大部分时间 80
很多时间 60
一般 40
偶尔有 20
从来没有 0
*
24.
做完手术之后1月，根据自己的术后恢复的情况对自己进行评估：您有多长时间感到心情不好，闷闷不乐或沮丧？
常常 0
大部分时间 20
很多时间 40
一般 60
偶尔有 80
从来没有 100
*
25.
做完手术之后1月，根据自己的术后恢复的情况对自己进行评估：有多长时间由于您的身体健康或情绪问题而妨碍了您的社交活动（如探亲或访友）？
常常 0
大部分时间 20
很多时间 40
一般 60
偶尔有 80
从来没有 100
下面是做完手术后3个月后，根据自己术后恢复的状态对自己进行评估：
*
26.
下面是做完手术后3个月后，根据自己术后恢复的状态对自己进行评估，总的来说，您认为现在的健康状况是：
非常好 100
很好 75
好 50
一般 25
差 0
*
27.
下面是做完手术后3个月后，根据自己术后恢复的状态对自己进行评估：中等强度的活动，例如搬动桌子，用吸尘器吸尘或清洁地板，打保龄球，或者打太极拳？
有很大限制 0
有一点限制 50
没有任何的限制 100
*
28.
下面是做完手术后3个月后，根据自己术后恢复的状态对自己进行评估：不休息情况下上几层楼梯？
有很大限制 0
有一点限制 50
没有任何限制 100
*
29.
下面是做完手术后3个月后，根据自己术后恢复的状态对自己进行评估：在过去的三个月时间内，您是否会因为身体健康状况的原因而令您在工作或日常生活中实际完成的比想做的少？
会 0
不会 100
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30.
下面是做完手术后3个月后，根据自己术后恢复的状态对自己进行评估：在过去的三个月时间里的工作和日常活动中，您是否会因为身体健康的原因而令您的工作和活动受限制？
会 0
不会 100
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31.
下面是做完手术后3个月后，根据自己术后恢复的状态对自己进行评估：在过去的三个月时间内，您是否会因为情绪方面的原因（比如感到沮丧或焦虑）而令您在工作或者日常生活中实际完成的比想做的少？
会 0
不会 100
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32.
下面是做完手术后3个月后，根据自己术后恢复的状态对自己进行评估：在过去的三个月时间里，您身体上的疼痛对您的日常工作（包括上班和家务）有多大的影响？
完全没有影响 100
有很少的影响 80
有一些影响 60
有较大的影响 40
有非常打的影响 20
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33.
下面是做完手术后3个月后，根据自己术后恢复的状态对自己进行评估：在过去的三个月时间里，您有多少时间感到心平气和？
常常 100
大部分时间 80
很多时间 60
一般 40
只有很少时间 20
从来没有 0
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34.
下面是做完手术后3个月后，根据自己术后恢复的状态对自己进行评估：在过的三个月时间里，您有多少时间感到精力充沛？
常常 100
大部分时间 80
很多时间 60
一般 40
偶尔有 20
从来没有 0
*
35.
下面是做完手术后3个月后，根据自己术后恢复的状态对自己进行评估：在过去的三个月时间里，您有多少时间感到心情不好，闷闷不乐或沮丧？
常常 0
大部分时间 20
很多时间 40
一般 60 ’
偶尔有 80
从来没有 100
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36.
下面是做完手术后3个月后，根据自己术后恢复的状态对自己进行评估：在过去的三个月时间里，有多少时间由于您身体健康或情绪问题而妨碍了您的社会活动（如探亲或访友）？
常常 0
大部分时间 20
很多时间 40
一般 60
偶尔有80
从来没有 100
下面是做完手术后6月后，根据自己术后恢复的状态对自己进行评估：
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37.
下面是做完手术后6月后，根据自己术后恢复的状态对自己进行评估：总体来说，您目前的健康状况是
非常好 100
很好 80
好 50
一般 25
差 0
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38.
下面是做完手术后6月后，根据自己术后恢复的状态对自己进行评估：中等强度的活动，例如搬动桌子，用吸尘器吸尘或清洁地板，打保龄球，或者打太极拳？
有很大的限制 0
有一点限制 50
没有任何的限制 100
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39.
下面是做完手术后6月后，根据自己术后恢复的状态对自己进行评估：不休息的情况下上几层楼梯？
有很大限制 0
有一点限制 50
没有任何的限制 100
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40.
下面是做完手术后6月后，根据自己术后恢复的状态对自己进行评估：在过去的6个月时间里，您是否会因为身体健康的原因而令您在工作或日常活动中实际完成的比想做的少？
会 0
不会 100
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41.
下面是做完手术后6月后，根据自己术后恢复的状态对自己进行评估：在过去的6个月时间里的工作或日常活动中，您是否会因为身体健康的原因而令您的工作或活动受限制？
会 0
不会 100
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42.
下面是做完手术后6月后，根据自己术后恢复的状态对自己进行评估：您是否会因为情绪方面的原因（比如感到沮丧或焦虑）而令您在工作或者日常活动中实际完成的比想做的少？
会 0
不会 100
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43.
下面是做完手术后6月后，根据自己术后恢复的状态对自己进行评估：在过去的6个月时间里，您身体上的疼痛对您的日常工作（包括上班和家务）有多的影响？
完全没有影响 100
有很少的影响 80
有一些影响 60
有较大的影响 40
有非常大的影响 20
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44.
下面是做完手术后6月后，根据自己术后恢复的状态对自己进行评估：在过去的6个月时间里，您有多少时间感到心平气和？
常常 100
大部分时间 80
很多时间 60
一般 40
只有很少的时间 20
从来没有 0
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45.
下面是做完手术后6月后，根据自己术后恢复的状态对自己进行评估：在过去的6个月时间里，您有多少时间感到精力充足？
常常 100
大部分时间 80
很多时间 60
一般 40
偶尔有 20
从来没有 0
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46.
下面是做完手术后6月后，根据自己术后恢复的状态对自己进行评估：在过去的6个月时间里，您有多少时间感到心情不好，闷闷不乐或沮丧？
常常 0
大部分时间 20
很多时间 40
一般 60
偶尔有 80
从来没有 100
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47.
下面是做完手术后6月后，根据自己术后恢复的状态对自己进行评估：在过去的6个月时间里，有多少时间由于您身体健康或情绪问题而妨碍了您社交活动（如探亲或访友）?
常常 0
大部分时间 20
很多时间 40
一般 60
偶尔有 80
从来没有 100
下面是做完手术后1年，根据的术后恢复的状态对自己进行评估：
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48.
下面是做完手术后1年，根据的术后恢复的状态对自己进行评估:总的来说，您认为现在的健康状况是
非常好 100
很好 75
好 50
一般 25
差 0
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49.
下面是做完手术后1年，根据的术后恢复的状态对自己进行评估：中等强度的活动，例如搬动桌子，用吸尘器吸尘或者清洁地板，打保龄球，或者打太极拳？
有很大的限制 0
有一点限制 50
没有任何的限制 100
*
50.
下面是做完手术后1年，根据的术后恢复的状态对自己进行评估：不休息情况下上几层楼梯？
有很大限制 0
有一点限制 50
没有任何的限制 100
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51.
下面是做完手术后1年，根据的术后恢复的状态对自己进行评估：您是否会因为身体健康状况的原因而令您在工作或日常活动中实际完成的比想做的少？
会 0
不会 100
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52.
下面是做完手术后1年，根据的术后恢复的状态对自己进行评估：您是否会因为情绪方面的原因（比如感到沮丧或焦虑）而令您在工作或日常生活中实际完成的比想做的少？
会 0
不会 100
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53.
下面是做完手术后1年，根据的术后恢复的状态对自己进行评估：在过去的1年里，工作和日常生活中您会因为情绪方面的原因（比如）感到沮丧或焦虑）而令您的工作或活动受到限制？
会 0
不会100
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54.
下面是做完手术后1年，根据的术后恢复的状态对自己进行评估：您身体上的疼痛对您的日常工作（包括上班和家务）有多大的影响？
完全没有影响 100
有很少影响 80
有一些影响 60
有较大的影响 40
有非常的影响 20
*
55.
下面是做完手术后1年，根据的术后恢复的状态对自己进行评估：您有多长时间感到心平气和？
常常 100
大部分时间 80
很多时间 60
一般 40
只有很少时间 20
从来没有 0
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56.
下面是做完手术后1年，根据的术后恢复的状态对自己进行评估：您有多长时间感到精力充足？
常常 100
大部分时间 80
很多时间 60
一般 40
偶尔有 20
从来没有 0
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57.
下面是做完手术后1年，根据的术后恢复的状态对自己进行评估：您有多长时间感到心情不好，闷闷不乐或沮丧？
常常 0
大部分时间 20
很多时间40
一般 60
偶尔有 80
从来没有 100
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58.
下面是做完手术后1年，根据的术后恢复的状态对自己进行评估：您有多长时间由于您身体健康或情绪问题而妨碍了您的社交活动（如探亲或访友）？
常常 0
大部分时间 20
很多时间 40
一般 60
偶尔有 80
从来没有 100
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