小学生心理健康调查表(学生填写)

本问卷旨在了解同学们的近期心理状况，请大家务必根据自己的实际情况认真、如实填写和选择！
1.
你的姓名：
*
2.
你的性别
男
女
*
3.
你的年级
四年级
五年级
六年级
4.
你的班级(数字即可，如“3”代表3班)
*
5.
1. 你最近有没有因为成绩有较大退步、作业太多太难等原因，感到学习压力突然增大?
基本没有
有一点
有，比较严重
*
6.
2. 你最近有没有与父母发生冲突，如争吵等?
基本没有
有一点，但不严重
有，很严重
*
7.
3. 你最近有没有向异性表白失败的经历?
没有
有，打击不大
有，打击严重
*
8.
4. 你最近有没有与老师或同学发生冲突?
没有
有时会有冲突，但不严重
有严重冲突，关系紧张
*
9.
5. 你最近有没有被别人欺负?
没有
有一点，但不严重
有，很严重
*
10.
6. 你家里最近有没有出现经济困难问题?
没有
有一点，但不严重
有，很严重
*
11.
7. 你身边最近有没有发生亲人死亡或重病重伤的事情?
没有
有，但受到的打击不严重
有，受到的打击很严重
*
12.
8. 你自己最近有没有生病?
没有
最近身体有点问题，但不严重
最近得了很严重的病
*
13.
9. 你最近会不会对以往感兴趣的娱乐活动突然不再感兴趣?
不会
好像有一点
表现得非常明显
*
14.
10. 你最近有没有表现出冲动失控的言行(如突然变得烦躁不安、易发脾气等)?
没有
好像有一点
有，表现得非常明显
*
15.
11. 你最近有没有故意伤害自己的身体?
没有
好像有一点
有，表现得非常明显
*
16.
12. 你最近有没有睡眠困难(如晚上很难入睡、早上醒得很早而且醒后无法再入睡)?
没有
有一点
有，表现得非常明显
*
17.
13. 你最近有没有过自杀的想法或计划?
没有
偶尔一两次
经常都有
*
18.
14. 你最近有没有“要和亲人或好朋友做最后的告别”的想法?
没有
有，偶尔一两次
有，最近多次发生
*
19.
15. 你最近会不会认为自己很没用?
不会
有时这么认为
经常这么认为
*
20.
16. 你最近有没有“自己的问题无法解决、无人帮助”的感觉?
没有这种感觉
有时会有这种感觉
有，最近常常有这种感觉
*
21.
17. 你最近有没有“自己被周围人孤立”的感觉?
没有这种感觉
有时会有这种感觉
有，最近常常有这种感觉
*
22.
18. 你最近有没有觉得自己反应迟钝，很难和别人顺利交流?
没有这种感觉
有时会有这种感觉
有，最近常常有这种感觉
*
23.
19. 你感到有人关心爱护你吗?
经常感到
偶然感到
从来没感到
*
24.
20. 你感到有人能够帮助你吗?
经常感到
偶然感到
从来没感到
*
25.
21. 假如你要离开这个世界，你觉得自己有没有牵挂的人?
有
有，但很少
完全没有
*
26.
22. 假如你要离开这个世界，你会留恋这个世界吗?
会，我真的非常留恋
会，但是我可以放得下
完全不会
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