青少年自伤行为功能评估量表

指导语：你曾经在没有自杀动机的情况下，故意地（而非意外/偶然）做出过下列行为？根据“您过去生活中曾发生的行为”的描述，若客观存在，请填写发生的大概次数（0次、1次、2-4次、5次以上），接着填写这一行为对您身体的伤害程度（无、轻度、中度、重度、极重）。其中，“无”代表对皮肤没有任何损伤，“极重度”是指对身体的伤害程度需要住院治疗。
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1、故意用玻璃、小刀等划伤自己的皮肤
0次1次2-4次5次以上无轻度中度重度极重度
发生的次数
发生的次数
对身体的伤害程度
对身体的伤害程度
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2、故意戳开伤口，阻止伤口的愈合
0次1次2-4次5次以上无轻度中度重度极重度
发生的次数
发生的次数
对身体的伤害程度
对身体的伤害程度
*
3、故意用烟头、打火机或其他东西烧/烫伤自已的皮肤
0次1次2-4次5次以上无轻度中度重度极重度
发生的次数
发生的次数
对身体的伤害程度
对身体的伤害程度
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4、故意在身上刺字或图案等（文身除外）
0次1次2-4次5次以上无轻度中度重度极重度
发生的次数
发生的次数
对身体的伤害程度
对身体的伤害程度
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5、故意把自己的皮肤刮出血
0次1次2-4次5次以上无轻度中度重度极重度
发生的次数
发生的次数
对身体的伤害程度
对身体的伤害程度
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6、故意把东西刺入皮肤或插进指甲下
0次1次2-4次5次以上无轻度中度重度极重度
发生的次数
发生的次数
对身体的伤害程度
对身体的伤害程度
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7、故意用头撞击某物、以致出现瘀伤
0次1次2-4次5次以上无轻度中度重度极重度
发生的次数
发生的次数
对身体的伤害程度
对身体的伤害程度
*
8、故意拔自己的头发
0次1次2-4次5次以上无轻度中度重度极重度
发生的次数
发生的次数
对身体的伤害程度
对身体的伤害程度
*
9、故意用手打墙或玻璃等较硬的东西
0次1次2-4次5次以上无轻度中度重度极重度
发生的次数
发生的次数
对身体的伤害程度
对身体的伤害程度
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10、故意猛烈地乱抓自己，达到了有伤痕或者流血的程度
0次1次2-4次5次以上无轻度中度重度极重度
发生的次数
发生的次数
对身体的伤害程度
对身体的伤害程度
*
11、故意用针、钉子或其它东西把身体某一个部分扎出血
0次1次2-4次5次以上无轻度中度重度极重度
发生的次数
发生的次数
对身体的伤害程度
对身体的伤害程度
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12、故意把皮肤擦出血
0次1次2-4次5次以上无轻度中度重度极重度
发生的次数
发生的次数
对身体的伤害程度
对身体的伤害程度
*
13、故意锤打自已以致出现瘀伤
0次1次2-4次5次以上无轻度中度重度极重度
发生的次数
发生的次数
对身体的伤害程度
对身体的伤害程度
*
14、故意用绳子或其它东西勒自已的手腕等部位
0次1次2-4次5次以上无轻度中度重度极重度
发生的次数
发生的次数
对身体的伤害程度
对身体的伤害程度
*
15、故意让他人打自已或者咬自己，以此伤害自己的身体
0次1次2-4次5次以上无轻度中度重度极重度
发生的次数
发生的次数
对身体的伤害程度
对身体的伤害程度
*
16、故意在没有生命危险情况下让自己触电
0次1次2-4次5次以上无轻度中度重度极重度
发生的次数
发生的次数
对身体的伤害程度
对身体的伤害程度
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17、故意咬自己以致皮肤破损
0次1次2-4次5次以上无轻度中度重度极重度
发生的次数
发生的次数
对身体的伤害程度
对身体的伤害程度
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18、故意在手里点火或触摸火焰
0次1次2-4次5次以上无轻度中度重度极重度
发生的次数
发生的次数
对身体的伤害程度
对身体的伤害程度
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19、若你还有哪些故意伤害自己的方式没有在此问卷中提及，请写出
0次1次2-4次5次以上无轻度中度重度极重度
发生的次数
发生的次数
对身体的伤害程度
对身体的伤害程度
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