(治疗前)炎症性肠病患者生活质量评分表IBDQ(11月1日)

本问卷是用来调查您最近2周的感觉,询问您肠病引起的症状,您的总体感觉和心情。共有32个问题,每个问题均设有从l到7不同程度的答案。1分表示程度最重,7分表示程度最轻。请仔细阅读每个问题,并选择最能反映您过去2周感受的答案。
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您的姓名:
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1.过去2周,您的大便次数有多频繁?请选择下列其中一个选项反映过去2周您的大便频率:
大便次数比过去任何时候频繁,或者和过去最严重时一样
极度频繁
非常频繁
大便次数频率中度增加
大便次数频率轻度增加
大便次数频率轻微增加
正常,大便次数频率没有增加
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2.过去2周,您有多少时间受到疲劳、乏力或筋疲力尽的影响?请选择下列其中一个选项以反映过去2周您因疲劳、乏力而受影响的时间:
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
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3.过去2周,您有多少时间感到挫折、不耐烦或烦躁不安?请选择一项:
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
*
4.过去2周,您有多少时间因肠道问题而不能上学或工作?请选择一项:
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
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5.过去2周,您有多少时间有解稀便的现象?请选择一项:
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
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6.过去2周,您精力如何?请选择一项:
完全没有精力
精力很少
少许精力
有些精力
中等量精力
精力很多
精力旺盛
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7.过去2周,您有多少时间担心您的肠道问题可能需要手术治疗?请选择一项:
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
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8.过去2周,您有多少时间因为肠道问题而不得不推迟或取消社交活动?请选择一项:
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
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9.过去2周,您有多少时间因腹部绞痛而烦恼?请选择一项:
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
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10.过去2周,您有多少时间感到身体不适?请选择一项:
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
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11.过去2周,您有多少时间因担心找不到厕所而烦恼?请选择一项:
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
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12.过去2周,肠道问题给您原本想参加的休闲或体育运动带来多大困难?请选择一项:
很大困难,无法进行活动
很多困难
中等度困难
有些困难
很少困难
极少困难
没有困难,肠道问题没有限制体育或休闲活动
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13.过去2周,您有多少时间因腹痛而烦恼?请选择一项:
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
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14.过去2周,您有多少时间因夜间不能睡眠或夜间醒来而烦恼?请选择一项:
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
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15.过去2周,您有多少时间感到抑郁或沮丧?请选择一项:
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
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16.过去2周,您有多少时间因您想要去的场所附近没有厕所而去不了?请选择一项:
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
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17.总的来说,过去2周,大量放屁对您来说是一多大问题?请选择一项:
是一严重问题
是一重大问题
是一明显问题
有些麻烦
很少麻烦
绝少麻烦
没有麻烦
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18.总的来说,过去2周,保持或达到您想要的理想体重对您来说是一多大问题?
是一严重问题
是一重大问题
是一明显问题
有些麻烦
很少麻烦
绝少麻烦
没有麻烦
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19.许多肠病病人经常会因疾病而担心、忧虑,包括担心并发癌症、扭心病情不会好转、
病情复发。总的来说,过去2周,您有多少时间感到这方面的担心、忧虑?请选择一项:
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
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20.过去2周,您有多少时间因腹胀而烦恼?请从下列选项中选择一项:
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
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21.过去2周,您有多少时间感到放松、没有压力?请选择一项:
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
*
22.过去2周,您有多少时间有便血的问题?请选择一项:
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
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23.过去2周,您有多少时间因您的肠道问题而感到尴尬?请选择一项:
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
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24.尽管肠道是空的,但仍感觉要上厕所,过去2周,您有多少时间为此而烦恼?请选择一项:
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
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25.过去2周,您有多少时间感到伤心流泪或心理难过?请选择一项:
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
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26.过去2周,您有多少时间因意外弄脏内裤而烦恼?请选择一项:
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
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27.过去2周,您有多少时间因肠道问题而感到愤怒?请选择一项:
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
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28.过去2周,您的肠道问题在多大程度上限制了您的性生活?请选择一项:
因肠病之故没有性生活
因肠病之故严重受限
因肠病之故中度受限
因肠病之故有一些限制
因肠病之故稍有限制
极少因肠病之故受限制
并未因肠病而受限制
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29.过去2周,您有多少时间因恶心、胃部不适而烦恼?请选择一项:
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
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30.过去2周,您有多少时间感到急躁易怒?请选择一项:
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
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31.过去2周,您有多少时间感到缺乏他人的理解?请选择一项:
所有时间
大部分时间
很多时间
有些时间
少部分时间
很少时间
完全没有
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32.过去2周,您对个人生活感到有多满意、幸福或开心?请选择一项:
大部分时间感到非常不满意、不幸福
总体来说不满意、不幸福
有些不满意、不幸福
总体来说满意、幸福
大部分时间感到满意、幸福
大部分时间感到非常满意、幸福
特别满意,没有比现在更幸福、开心了
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