明尼苏达州心功能不全生命质量量表

1.
您的姓名：
2.
您的性别：
男
女
3.
您的住院号：
*
4.
最近一个月，您的踝关节或腿出现肿胀?
①无
②很少
③少
④中等
⑤多
⑥很多
*
5.
最近一个月，心衰使您在白天被迫坐下或躺下休息?
①无
②很少
③少
④中等
⑤多
⑥很多
*
6.
最近一个月，您在步行或上楼困难?
①无
②很少
③少
④中等
⑤多
⑥很多
*
7.
使您在家中或院子里工作困难?
①无
②很少
③少
④中等
⑤多
⑥很多
*
8.
最近一个月，心衰使您离家出门困难?
①无
②很少
③少
④中等
⑤多
⑥很多
*
9.
最近一个月，您晚上睡眠状况困难?
①无
②很少
③少
④中等
⑤多
⑥很多
*
10.
最近一个月，您和您的朋友或家人一起做事困难?
①无
②很少
③少
④中等
⑤多
⑥很多
*
11.
最近一个月，您获得收入的工作困难?
①无
②很少
③少
④中等
⑤多
⑥很多
*
12.
最近一个月，心衰使您的做娱乐、体育活动或喜好的事情困难?
①无
②很少
③少
④中等
⑤多
⑥很多
*
13.
最近一个月，心衰使您的性生活困难?
①无
②很少
③少
④中等
⑤多
⑥很多
*
14.
最近一个月，心衰使您对您喜欢的食物也吃的很少?
①无
②很少
③少
④中等
⑤多
⑥很多
*
15.
最近一个月，您有呼吸困难?
①无
②很少
③少
④中等
⑤多
⑥很多
*
16.
最近一个月，心衰使您疲劳、乏力、或没有精力?
①无
②很少
③少
④中等
⑤多
⑥很多
*
17.
最近一个月，心衰使您在医院住院?
①无
②很少
③少
④中等
⑤多
⑥很多
*
18.
最近一个月，心衰使您因就医花钱?
①无
②很少
③少
④中等
⑤多
⑥很多
*
19.
最近一个月，心衰使您因为治疗出现了副作用?
①无
②很少
③少
④中等
⑤多
⑥很多
*
20.
最近一个月，心衰使您觉得自己是家人或朋友的负担?
①无
②很少
③少
④中等
⑤多
⑥很多
*
21.
最近一个月，心衰使您觉得不能控制自己的生活?
①无
②很少
③少
④中等
⑤多
⑥很多
*
22.
最近一个月，心衰使得您焦虑?
①无
②很少
③少
④中等
⑤多
⑥很多
*
23.
最近一个月，心衰使您不能集中注意力或记忆力下降?
①无
②很少
③少
④中等
⑤多
⑥很多
*
24.
最近一个月，心衰使您情绪低落?
①无
②很少
③少
④中等
⑤多
⑥很多
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