大同学校学生心理健康调查（心理委员填写）

【W4】中学生心理健康调查(心理委员填写)

本问卷旨在了解班里同学近期的心理状况。以下所列项目内容中，有任何同学在其中一个或一个以上项目中有明显的表现，就请你根据该同学的实际情况完成问卷。

该同学的姓名：

该同学的性别

男

女

我们所在的年级

四年级

初一

初二

初三

我们所在的班级(数字即可，如“3”代表3班)：

该同学近期有没有因为成绩有较大退步、或者考试失利、或者学习效率低下等，表达过学习压力增大而难以承受的想法？

基本没有

有一点

有，比较严重

该同学近期有没有和父母发生冲突？

基本没有

有一点冲突，但不严重

有，很严重

该同学近期有没有因与异性朋友分手、或向异性表白被拒而受到严重打击？

没有

有，打击不大

有，打击严重

该同学近期有没有与老师或同学发生冲突而关系紧张？

没有

有时会有冲突，但不严重

有严重冲突，关系紧张

10.

该同学最近有没有遭到他人欺辱？

基本没有

有一点，但不严重

有，很严重

11.

该同学家里近期有没有出现经济困难问题？

没有

有一点，但不严重

有，很严重

12.

该同学近期有没有因亲友死亡或重病重伤而受到严重打击？

没有

有，但受到的打击不严重

有，受到的打击很严重

13.

该同学近期有没有患上重大疾病？

没有

近期身体欠佳，但不严重

近期患上严重疾病

14.

该同学近期有没有对以往感兴趣的娱乐活动突然丧失兴趣？

没有

似乎有一点

有，表现得非常明显

15.

该同学近期有没有表现出冲动失控的言行(如变得烦躁不安易发脾气、漫无目的地四处游荡等)？

没有

似乎有一点

有，表现得非常明显

16.

该同学近期有没有表现出故意伤害自己身体的行为？

没有

似乎有一点

有，表现得非常明显

17.

该同学近期有没有说过自己有入睡困难、多梦、早醒且醒后无法入睡等问题？

没有

有，偶尔一两次

有，最近多次发生

18.

该同学近期有没有表达过自杀的想法或计划？

没有

有，偶尔一两次

有，经常会表达

19.

该同学近期有没有无故与同学或朋友告别，如突然说一些诸如“我要走了，不要想念我”之类的话语？

没有

有，偶尔一两次

有，最近多次发生

20.

该同学近期有没有说过诸如“我一无是处、没有价值”之类的话语？

没有

有，偶尔一两次

有，最近多次发生

21.

该同学近期有没有说过诸如“我的问题无法解决、找不到人帮助”之类的话语？

没有

有，偶尔一两次

有，最近多次发生

22.

该同学近期有没有表达过“我被周围人孤立和嫌弃”的想法？

没有

有，偶尔一两次

有，最近多次发生

23.

你有没有觉得该同学近期反应迟钝，难以和他人有效交流？

没有这种感觉

有时会有这种感觉

有，最近常常有这种感觉