依从性量表

亲爱的病友同志：
        为了提升住院患者规范用药依从性，促进用药安全及用药质量，我科于2020年开展一项持续质量改进项目，需要了解您的服药相关信息，请您花费数分钟的宝贵时间如实帮助填写以下内容，谢谢您的配合！
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1.
性别：
男
女
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2.
年龄：
40岁以下
40-50岁
51-60岁
60岁以上
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3.
受教育程度：
小学及以下
初中
高中/大专
本科及以上
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4.
职业状态：
在职/自由职业
退休/无业
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5.
经济(月收入)： 
＜2500元
2500-5000元
5000-10000元
＞10000元
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6.
居住地：
农村
城镇
县级市
地级市
省会城市
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7.
住院费用支付方式： 
自费
新农合医保
城镇居民医保
职工居民医保
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8.
住院陪护：
无
护工及其他
配偶
子女
*
9.
服药种类：
止痛药
降压药
降糖药
化疗药
其他
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10.
既往服药史：
有
无
服药相关信念问卷
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11.
我讨厌服药。
非常同意
非常不同意
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12.
我的病是慢性病，长期吃药对我帮助不大。
非常同意
非常不同意
*
13.
药物会很好的控制我的病情，不用经常住院。
非常同意
非常不同意
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14.
一旦感觉好了，我就不用需要吃药了或者可以少吃点了。
非常同意
非常不同意
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15.
我的病偶尔不吃药也没关系。
非常同意
非常不同意
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16.
医生开的药吃完了就不用在吃了。
非常同意
非常不同意
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17.
我觉得医生开的药种类太多了，没必要全部都吃。
非常同意
非常不同意
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18.
我吃的药有副作用，身体会不舒服。
非常同意
非常不同意
*
19.
我担心长期吃西药会伤身体。
非常同意
非常不同意
*
20.
我担心长期吃药会对药物产生依赖。
非常同意
非常不同意
*
21.
长期吃药花费太多了。
非常同意
非常不同意
*
22.
每天吃药会给我的生活带来很多不方便。
非常同意
非常不同意
服药不依从筛查表
以下表内共含4 个问题，是为了掌握您过去30 天的服药状况，望您对每项问题进行仔细阅读，并基于自身客观状况，于“是”、‘‘否’’回答下相应划勾“√"。
*
23.
您是否存在忘记服药情况？
是
否
*
24.
您是否存在偶尔忽视服药情况？
是
否
*
25.
您在自觉症状缓解时是否有过停药行为？
是
否
*
26.
您在服药后自觉症状比先前更差时是否有过停药行为？
是
否
服药依从性调查表
在过去30天中：
*
27.
您______天严格遵医嘱服药次数进行服药
基本每天
10 至15 天
15 至20 天
10 天以内
服药次数为0
*
28.
您______天严格遵医嘱服药天数进行服药
基本每天
10 至15 天
15 至20 天
10 天以内
服用天数为0
*
29.
您______天严格遵医嘱时间准时服药的天数？
基本每天
10 至15 天
15 至20 天
10 天以内
无服药行为
30.
您多久间断1 次？*
*
31.
您是否遵照医师规定的种类服药？
基本每天
少服了1 种及以上
多服了1 种及以上
对1 种及超过1 种药物进行了调换
无服药行为
*
32.
您是否忘记服药_______
一次都没有
偶尔忘记
有时忘记
经常忘记
无服药行为
若您存在忘记服药行为，请给出30天中忘记服药的大概次数？
用药自我效能量表
*
33.
您对个人坚持按医嘱服用药物制剂有多大的信心？请您基于自身想法于对应的圈内画“√”
1
10
*
34.
您认为自身坚持按医嘱服用药物存在多大想法？请您基于自身想法于对应的圈内画“√”
1
10
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