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茂名市第七中 中学生心理健康调查（心理委员填写）
录音中...
本问卷旨在了解班里同学近期的心理状况。以下所列项目内容中，有任何同学在其中一个或一个以上项目中有明显的表现，就请你根据该同学的实际情况完成问卷。
1. 该同学的姓名:
*
2. 该同学的性别
男
女
3. 该同学的学号:
*
4. 我们所在的年级
初一
初二
初三
高一
高二
高三
5. 我们所在的班级（数字即可，如“3”代表3班）:
*
6. 该同学近期是否对以往感兴趣的娱乐活动突然丧失兴趣?
没有
似乎有一点
有，表现得非常明显
*
7. 该同学近期有没有表现出冲动失控的言行(如变得烦躁不安易发脾气、漫无目的地四处游荡等)?
没有
似乎有一点
有，表现得非常明显
*
8. 该同学近期有没有表现出故意伤害自己身体的行为?
没有
似乎有一点
有，表现得非常明显
*
9. 该同学近期有没有说过自己有入睡困难、多梦、早醒且醒后无法入睡等问题?
没有
有，偶尔一两次
有，最近多次发生
*
10. 该同学近期有没有表达过自杀的想法或计划?
没有
有，偶尔一两次
有，经常会表达
*
11. 该同学近期有没有无故与同学或朋友告别?如突然说一些诸如“我要走了，不要想念我”之类的话语?
没有
有，偶尔一两次
有，最近多次发生
*
12. 该同学近期有没有说过诸如“我一无是处、没有价值”的话语?
没有
有，偶尔一两次
有，最近多次发生
*
13. 该同学近期有没有说过诸如“我的问题无法解决、找不到人帮助”的话语?
没有
有，偶尔一两次
有，最近多次发生
*
14. 该同学近期有没有表达过“我被周围人孤立和嫌弃”的想法?
没有
有，偶尔一两次
有，最近多次发生
*
15. 你有没有觉得该同学近期反应迟钝，难以和他人有效交流?
没有这种感觉
有时会有这种感觉
有，最近常常有这种感觉
*
16. 该同学近期有没有因为成绩有较大退步、或者考试失利、或者学习效率低下等，表达过学习压力增大而难以承受的想法?
基本没有
有一点
有，比较严重
*
17. 该同学近期有没有和父母发生冲突?
基本没有
有一点冲突，但不严重
有，很严重
*
18. 该同学近期有没有因与异性朋友分手、或向异性表白被拒而受到严重打击?
没有
有，打击不大
有，打击严重
*
19. 该同学近期有没有与老师或同学发生冲突而关系紧张?
没有
有时会有冲突，但不严重
有严重冲突，关系紧张
*
20. 该同学最近有没有遭到他人欺辱?
基本没有
有一点，但不严重
有，很严重
*
21. 该同学家近期有没有出现家庭经济困难问题?
没有
有一点，但不严重
有，很严重
*
22. 该同学近期有没有因亲友死亡或重病重伤而受到严重打击?
没有
有，但受到的打击不严重
有，受到打击很严重
*
23. 该同学近期有没有患上重大疾病?
没有
近期身体欠佳，但不严重
近期患上严重疾病
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