同济医院健康体检基本信息采集表

敬爱的体检者:
      您好！基本信息采集能帮助医生更准确地评估您的健康状况，从而能为您提供更优质的健康管理服务，收集的内容包括您的人口学信息、基础疾病史和生活方式等特征。我们衷心地希望能够得到您的配合和支持，并会对您的个人资料严格保密。谢谢您的参与合作，祝您身体健康，万事如意！
                                                                                                      同济医院健康管理中心
                                                                                                             二零二零年九月
完成此问卷大约需要2分钟，请根据您的真实情况填写，谢谢配合！
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1. 您的检验体检号:  （7到8字）
体检号一般为7位数，例如1275330，请您仔细填写并核对；同济医院职工的体检号为0Z+工号，例如0Z101553。
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2. 您的姓名: 
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3. 您的性别: 
男
女
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4. 您的民族: 
汉族
其他
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5. 您的文化程度: 
小学及以下
初中
高中/职高/中专
大专或大学
研究生及以上
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6. 您的居住地为: 
城市
农村
7. 请输入您的居住地址：
所在省市区域
街道/乡村地址（选填）：
联系电话（选填）：
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8. 您是否吸烟（吸烟指每天至少吸一支烟并持续半年以上）? 
从不吸烟或仅偶尔吸少量烟（平均每天不超过一支）
现在吸烟
现已戒烟
*
9. 您是否饮酒（指每周至少饮酒一次以上，持续至少半年）? 
从不饮酒或仅偶尔饮少量酒（平均每周低于1次）
现在饮酒
现已戒酒
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10. 您是否每天都有吃蔬菜? 
是
否
*
11. 您是否每天都有吃水果? 
是
否
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12. 您是否每天都有吃猪肉、牛肉或羊肉? 
是
否
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13. 最近一年，您是否参加体育锻炼? 
否（基本不锻炼或偶尔有轻微运动，平均每月少于2次）
是
*
14. 您是否有午睡的习惯? 
是
否
15. 您通常每天晚上
点 分睡觉，每天早上
点 分起床。
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16. 您是否患有以下疾病: 【多选题】
请根据医生/医院确诊结果填写
高血压
糖尿病
血脂异常
高尿酸血症
肾炎
病毒性肝炎
酒精性肝病
肝硬化
冠心病
心肌梗塞
中风
慢性支气管炎
肺气肿
恶性肿瘤
以上均无
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17. 您的父母或兄弟姐妹是否患有以下疾病: 【多选题】
请根据医生/医院确诊结果填写
高血压
糖尿病
血脂异常
高尿酸血症
肾炎
病毒性肝炎
酒精性肝病
肝硬化
冠心病
心肌梗塞
中风
慢性支气管炎
肺气肿
恶性肿瘤
以上均无
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18. 最近2周您是否使用了药物? 【多选题】
降血脂药
降压药
口服降糖药
胰岛素
降尿酸药
抗生素
抗凝血药
抗心律失常药
利尿剂
安眠药
激素类药
溶栓剂
阿司匹林类
维生素D补充剂
钙补充剂
其他
以上均无
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