ADHDproject-儿童适应行为评定量表

1、视觉(在矫正之后)(选择一项)

看东西无困难

没有视力

2、视觉(在矫正之后)(选择一项)

听无困难

没有听力

3、肢体功能（选择所有合适项）【多选题】

右上肢使用好

左上肢使用好

右下肢使用好

左下肢使用好

4、双手控制能力（选择所有合适项）【多选题】

双手能抓住一个篮球或排球

手举过肩能投球

单手能抓起杯子

能用大拇指和其他手指抓握

5、走和跑（选择所有合适项）【多选题】

6、身体平衡（选择一项）

要求用脚尖站立可达10秒钟以上

坐不要扶

1、饮水（选择一项）

单手拿杯喝水时无溅出

不给于帮助、则不能从杯里或碗里喝水

2、餐具使用技巧（选择一项）

正确和熟练地使用筷子和调羹

用手抓进食或必须喂

3、排便训练（选择一项）

大小便从不出问题（尿床、尿裤或排便地点不恰当）

白天、晚上大小便均出问题

10.

4、排便自理能力（选择所有合适项）【多选题】

大小便时自己脱裤子

自己蹲（坐）便器（茅坑）

正确使用手纸

便后自己穿上裤子、衣服等

11.

5、穿衣服（选择一项）

自己能穿各种季节衣服

完全靠别人穿衣服

12.

6、脱衣服（选择一项）

自己能脱各种季节的衣服

完全靠别人脱衣服

13.

7、穿鞋和脱鞋（选择所有合适项）【多选题】

穿鞋左右正确

自己系鞋带

自己解鞋带

自己脱鞋

14.

8、洗手洗脸（选择一项）

完全自己洗手脸，洗的干净（打水、洗、使用肥皂等）

完全靠别人洗擦手脸

15.

9、洗澡（选择一项）

自己准备和完成洗澡

完全靠别人洗擦身体

16.

10、综合自理功能（选择所有合适项）【多选题】

睡觉前主动上床、自己盖被子

自己能整理床铺

自己能处理简单外伤，如包扎割破的手指

17.

1、发音清晰度（选择所有合适项）【多选题】

讲话声低、弱、耳语或难听到

讲话缓慢、拖拉或吃力

讲话急骤、加速或突促

讲话停顿、吞吐或其他不正，常中断

18.

2、理解指导语（选择所有合适项）【多选题】

能理解前后上下左右这类方向位置指导语

能理解先做什么、后做什么这类顺序指导语

能理解做不做、去不去这类需要决定的指导语

19.

3、计数（选择一项）

能做十位数加减法，如64-46=？

完全不理解数的概念

20.

4、复合句（选择一项）

能用“因为…所以”、“虽然…但是”等构成复杂句

只能讲一些原始短句或词

21.

5、对话（选择所有合适项）【多选题】

能讲“请”“谢谢”这类礼貌语

能向来访客人交谈家人去向或问清来访者事由

能和别人谈论或辩论某些事情，如体育、家庭、集体活动等

22.

6、词使用（选择一项）

能较准确地用词描述一件完整事件

无词语或几乎无词语

23.

7、书写（选择一项）

作文、书信恰当，可以理解

不能或几乎不能书写

24.

8、阅读（选择一项）

能阅读一般小说、文章（初中程度）

识字少于10个或不识字

25.

9、综合语言功能（选择所有合适项）【多选题】

讲得通道理

别人讲话时有恰当的反应

谈吐一般合情理

娱乐性地阅读一些书、报或杂志

几乎没有困难地复述一个故事

能正确地填写就业、升学等表格里主要项目

26.

1、注意力（选择一项）

能集中注意有目的的活动如游戏、听课或阅读等达到15分钟以上

集中注意有目的活动不足5分钟

27.

2、始动性（选择一项）

主动发起大多数自己的活动，如游戏、劳动等

对指定活动不合作，如乱丢玩具或无所事事

28.

3、被动性（选择所有合适项）【多选题】

29.

4、持久性（选择所有合适项）【多选题】

做事容易灰心丧气、难以持久

易从一项活动变到另一项活动

完成任务需要持续鼓励或督促

30.

5、业余活动（选择一项）

业余活动组织较复杂，如外出体育比赛、文艺汇演等

无业余活动

31.

6、就餐习惯（选择所有合适项）【多选题】

32.

7、卫生习惯（选择所有合适项）【多选题】

身上发出令人不快的气味

自己经常不主动换内衣

如果不注意或不提醒，身上经常很脏

一般自己不剪指甲

33.

8、更衣习惯（选择所有合适项）【多选题】

自己不能根据当地习惯恰当选择衣着

衣着完全不分场合

自己不主动按气候变化更换衣着

34.

9、衣服管理习惯（选择所有合适项）【多选题】

把鞋子放在恰当的地方

把衣服整齐地放在衣柜或箱子里

不需提醒、自己能拍打衣服上灰尘或擦去鞋上灰尘

不需提醒、衣服脏了自己换下来

不需提醒、把脱下来的衣服挂起来或放在恰当的地方

35.

10、学习与劳动习惯（选择所有合适项）【多选题】

粗心大意、工作马虎

不爱惜工具

拖拉、时做时停

不经常鼓励便不能完成任务

无明显理由迟到、早退或缺席

对所吩咐的工作经常抱怨、发牢骚

36.

1、和他人交往（选择一项）

在集体活动中主动和别人交往，相处融洽

对别人没有反应

37.

2、集体活动（选择一项）

发起集体活动（领导及组织）

不参加集体活动

38.

3、助人（选择一项）

经常主动帮助别人

从不帮助别人

39.

4、自私（选择所有合适项）【多选题】

不遵守集体活动规则，如拒绝排队

不愿和别人分享食物、玩具等

如果不合其意，则发怒、生气等

一般不愿意帮助别人

40.

5、了解别人（选择所有合适项）【多选题】

了解家里人，如姓名、年龄、职业等

除家里人外，还认识别人（3人以上）

知道周围人（如邻居）的名字（3人以上）

知道所认识的人一些情况，如职业、地址等

知道不常遇见的人名字（2人以上）

41.

6、一般责任感（选择一项）

承担很大责任，做事特别努力，总是参加指定活动

不努力承担责任，不能肯定能够参加指定活动

42.

7、社会成熟（选择一项）

过分熟悉陌生者

经常牵着别人的手或挽着别人的肘

43.

8、保管个人物品（选择一项）

总是照管个人物品，而且非常可靠

不照管个人物品，没有责任心

44.

9、替别人着想（选择所有合适项）【多选题】

显得对别人的事情有兴趣

照看别人的物品、小孩等

需要时指导或管理别人的事情

能体谅家里人或周围人的心情

45.

1、外出（选择一项）

自己可往返于近街或近村

只要出家门就迷路

46.

2、时间概念（选择所有合适项）【多选题】

看钟表说出时间，准确到分钟

懂得时间间隔如“3点半到4点半”

懂得时间不同表示法，如“9:45”是“10点差一刻”

能根据周围人物或动物活动估计时间

能根据天气估计时间（例如太阳、月亮等）

47.

3、公共交通（选择所有合适项）【多选题】

自己能利用简单交通工具如自行车到达目的地

可单独乘直达车（地铁、公共汽车或出租车）到达目的地

可单独乘需多次换车的汽车、火车或轮船外出旅行

48.

4、综合定向功能（选择所有合适项）【多选题】

能单独上街或赶集而不迷路

能单独上学

能去邮局发信或有购票

能去附近医院、诊所或找到医生家里

可单独去当地娱乐场所如电影院、体育场等

49.

1、准备就餐（选择一项）

就餐前能做好全部准备

就餐前什么事都不能做

50.

2、房间卫生（选择一项）

能很好地打扫房间，如扫地、抹家具或整理房间等

不打扫房间

51.

3、一般家务（选择所有合适项）【多选题】

碗碟洗得好

床铺得整齐

需要时能帮助做家务

常规做家务

52.

4、洗折衣服（选择所有合适项）【多选题】

能洗像手帕这样的小东西

能洗衣服

经常折叠衣服

有时能熨衣服

53.

5、洗餐具（选择一项）

能洗易破碎的餐具，洗得很干净

不洗餐具

54.

6、做饭菜（选择一项）

能制作一份完整的可口饭菜

不能准备任何食物

55.

7、职业工作（选择一项）

能从事需要机器的工作，如车间或缝纫等

不能从事任何工作

56.

1、差遣（选择一项）

自己能上商店选购各种日常用品

不能接受购物差遣

57.

2、钱管理（选择一项）

能单独去银行办理存、取钱手续，一般不出差错

不使用钱

58.

3、购物技巧（选择一项）

能购买所有自己的衣服

自己不能购物

59.

4、理财技能（选择所有合适项）【多选题】

为了某一目的，能保存钱或纪念币

花钱有计划

能控制自己的主要花费

自己能正确地结算车、船、伙食费等