阿森斯失眠量表（AIS） 匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）

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1.
您的性别？
男
女
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2.
您的年龄？
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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3.
您的学历？
初中及以下
高中
大学本科
硕士研究生
博士研究生
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4.
您的职业?
学生
医护人员
教师
公务员/行政工作人员
公司职员（如IT、建筑师、设计师等）
服务业人员（如餐饮服务员/司机/售货员等）
工人（如工厂工人/建筑工人/城市环卫工人等）
农、林、牧、渔、水利业生产人员
自由职业者（如作家/艺术家/摄影师等）
退休
其他（如无业、失业、全职母亲等）
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5.
睡眠延迟(关灯后到入睡的时间)
没有问题
轻微
明显
显著或基本没睡
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6.
夜间睡眠中断
没有问题
轻微
明显
显著或基本没睡
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7.
早醒
没有问题
轻微
明显
显著或基本没睡
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8.
总睡眠时间
没有问题
轻微不足
明显不足
显著或基本没睡
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9.
对总体睡眠质量评价(不论睡眠时间长短）
没有问题
轻微不满
明显不满
极度不满
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10.
对白天情绪的影响
没有问题
轻微影响
明显影响
显著影响
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11.
对白天功能(身体与心理：体力和精神,如记忆力、认识和注意力等)
没有问题
轻微影响
明显影响
显著影响
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12.
白天睡意情况
没有问题
轻微
明显
强烈
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13.
最近1个月，您晚上上床睡觉通常为几点钟？
21:00之前（含21:00）
22:00左右
23:00左右
24:00以后（含24:00）
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14.
最近1个月，您从上床到入睡通常需要多长时间？（单位：分钟）
≤30min
30~60min
≥60min
彻夜不眠
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15.
最近1个月，您通常在早晨几点起床？
5:00之前（含5:00）
6:00左右
7:00左右
8:00以后（含8:00）
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16.
最近1个月，您每夜实际睡眠几个小时？（不等于卧床时间）
≤3小时
4-5小时
5-6小时
6-7小时及以上
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17.
最近1个月，因入睡困难影响睡眠而烦恼（30分钟内不能入睡）。
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
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18.
最近1个月，因夜间易醒或早醒影响睡眠而烦恼。
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
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19.
最近1个月，因夜间起床上厕所影响睡眠而烦恼。
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
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20.
最近1个月，因出现呼吸不畅影响睡眠而烦恼。
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
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21.
最近1个月，因响亮的鼾声或咳嗽声影响睡眠而烦恼。
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
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22.
最近1个月，因感到太冷影响睡眠而烦恼。
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
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23.
最近1个月，因感到太热影响睡眠而烦恼。
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
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24.
最近1个月，因做噩梦影响睡眠而烦恼。
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
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25.
最近1个月，因感到疼痛影响睡眠而烦恼。
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
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26.
最近1个月，有无其他影响睡眠的事情？
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
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27.
最近1个月，总的来说，您的睡眠质量如何？
很好
较好
较差
很差
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28.
最近1个月，您用药物催眠的情况？
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
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29.
最近1个月，您是否经常感到困倦，难以保持清醒状态吗？
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
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30.
最近1个月，您做事情感到精力不足吗？
没有
偶尔有
有时有
经常有
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31.
近一个月有无下列情况（请询问同寝者）：（a-e）
a.高声打鼾
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
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32.
b.睡眠中较长时间呼吸暂停（呼吸憋气）现象
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
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33.
c.睡眠中腿部抽动或痉挛
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
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34.
d.睡眠中出现不能辨认方向或意识模糊情况
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
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35.
e.睡眠中存在其他影响睡眠的特殊情况
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
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36.
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是
否
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