癫痛患者生活质量评定量表(QOLIE-31)[7/15更新]

为了从整体上了解你的身体状况，我们想对您的健康和日常活动进行调查。请根据您的实际情况回答每一个问题，并在选项前选择合适的答案 。
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1.
姓名
*
2.
药物
拉莫三嗪
奥卡西平
*
3.
总的来说，您认为您的生活质量怎样?(给您自己打个分，从10到0。0分表示生活质量最差，10分表示生活质量最好。)
以下几个问题是有关上个月您的感觉及生活情况，请指出最接近您感觉的答案。在1(总是)到6(从不)之间圈出一个数字。
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4.
您觉得精力充沛吗?
总是
经常
有时
少数时间
很少时间
从不
*
5.
您是否对任何事情都很在意（都能很敏感）?
总是
经常
有时
少数时间
很少时间
从不
*
6.
您是否觉得自己对任何事情都不感兴趣?
总是
经常
有时
少数时间
很少时间
从不
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7.
您是否感到很平静也很安宁?
总是
经常
有时
少数时间
很少时间
从不
*
8.
您是否很有活力?
总是
经常
有时
少数时间
很少时间
从不
*
9.
您感到忧郁和沮丧吗?
总是
经常
有时
少数时间
很少时间
从不
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10.
您是否感到疲倦（指心理上）?
总是
经常
有时
少数时间
很少时间
从不
*
11.
您是不是一个乐观的人?
总是
经常
有时
少数时间
很少时间
从不
*
12.
您感到累吗（指体力上）?
总是
经常
有时
少数时间
很少时间
从不
*
13.
您是否担心还有下一次发作？
总是
经常
有时
少数时间
很少时间
从不
*
14.
您在思考解决问题方面（如制定计划、作决定、学习新东西等）有困难吗？
总是
经常
有时
少数时间
很少时间
从不
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15.
您是否觉得由于健康问题限制了您的社会活动吗（如探访亲友）？
总是
经常
有时
少数时间
很少时间
从不
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16.
过去四周您的生活质量如何（即您的生活过得怎么样）
非常好
还好
一般
不好
糟透了
以下关于记忆
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17.
在过去的一个月，您有过记忆困难吗？
经常有
有时有
偶尔有
没有
选择一个数字表示您在上个月内是否经常有记忆困难或者记忆困难是否经常干扰您的正常工作和生活。
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18.
在过去的一个月您是否经常有记忆困难，这种记忆困难干扰了您的正常生活吗（比如难以记住别人告诉您的事情）？
总是
经常
有时
少数时间
很少时间
从不
以下2个问题是有关您可能的注意力方面。（从１（总是）到６（从不）之间圈出一个数字，表示在上个月您是否经常难以集中注意力，或这些困难是否经常干扰您的正常工作和生活）
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19.
您能不能专心阅读？
总是不能
经常不能
有时不能
偶尔不能
很少不能
能
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20.
您能不能专心做一件事情？
总是不能
经常不能
有时不能
偶尔不能
很少不能
能
日常活动情况：请根据过去一个月因癫痫或抗癫痫药给您带来的苦恼程度作答
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21.
对业余爱好或外出有无影响？
总是
经常
有时
少数时间
很少时间
从不
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22.
对开车、骑单车或摩托驾驶有无影响？
总是
经常
有时
少数时间
很少时间
从不
与癫痫发作的感觉有关
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23.
您对下次发作是否感到恐惧？
非常恐惧
恐惧
有点恐惧
不恐惧
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24.
您是否担心自己在癫痫发作的时候受伤？
非常担心
担心
有点担心
不担心
*
25.
您是否担心下次发作会给您带来尴尬场面或影响社交活动？
非常担心
担心
有点担心
不担心
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26.
如果您长期服药，您是否担心药物对您有害？
非常担心
担心
有点担心
不担心
以下五个方面给您造成困扰的程度
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27.
癫痫发作
毫不烦扰
很少烦扰
有时烦扰
很多烦扰
极度烦扰
*
28.
记忆困难
毫不烦扰
很少烦扰
有时烦扰
很多烦扰
极度烦扰
*
29.
工作受限
毫不烦扰
很少烦扰
有时烦扰
很多烦扰
极度烦扰
*
30.
社交受限
毫不烦扰
很少烦扰
有时烦扰
很多烦扰
极度烦扰
*
31.
抗癫痫药物对身体的副作用
毫不烦扰
很少烦扰
有时烦扰
很多烦扰
极度烦扰
*
32.
抗癫痫药物对心理的副作用
毫不烦扰
很少烦扰
有时烦扰
很多烦扰
极度烦扰
自我感觉总体的健康状况：
*
33.
您感觉自己的健康状况如何 ?（100 表示极好的健康状态 ,0 表示极差的健康状态。请在 100 (极好 )到 0 (极差 )之间选择一个数字给您自己健康状态打个分，在打分时将癫痫考虑进去。）
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