江南大学心理危机援助服务信息登记表

亲爱的同学:
      您好!请您认真阅读下列注意事项,并如实填写个人信息。我们承诺信息仅限中心留档所有,严格按照保密原则管理。
    (1)心理中心仅提供心理评估和干预,不提供包括精神鉴定、诊断、处方精神类药物、出具资格证明、对严重心理障碍患者的长程心理治疗等在内的服务内容。对于需要专业精神卫生机构诊断、治疗的情形,我们将提供转诊建议。
    (2)心理危机援助遵循保密原则,但涉及生命风险、违反法律法规等特殊情况属于保密例外。
    (3)来访者需要提供一位在当地的联系人,并保证信息的真实、准确、有效性。在紧急情况下(如来访者存在危及自身或他人生命的情况等),心理中心可能与该联系人取得联系,通报来访者的状况,但不会将来访者的隐私内容透露给该联系人。如果来访者提供的联系人信息为无效信息,由此导致的一切后果均将由来访者本人承担,与咨询师、心理中心及学校无关。
一、紧急联系人信息
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1、紧急联系人姓名:
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2、与来访者关系:
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3、紧急联系人电话:
二、个人信息
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1、姓名:
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2、学号:
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3、性别:
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4、年龄:
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5、学院:
食品学院
生物工程学院
纺织服装学院
化学材料与工程学院
物联网工程学院
环境与土木工程学院
商学院
理学院
机械工程学院
设计学院
药学院
医学院
马克思主义学院
人文学院
外国语学院
法学院
人工智能与计算机学院
北美学院
其他(请注明)
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6、学历:
本科生
硕士研究生
博士研究生
其它(请注明)
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7、年级:
2019级
2018级
2017级
2016级
2015级
2014级
2013级
其它(请注明)
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8、手机号:
*
9、QQ号:
*
10、空闲时间:
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11、现居住地:
家中
校内宿舍
校外租房
其它(请注明)
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12、近6个月内生活事件:【多选题】
学业受挫
爱情受挫
严重家庭冲突
外伤或疾病
人际矛盾
就业受挫
经济压力
违纪处分
意外事故
环境变化
性相关
家庭变故
其它(请注明)
三、为了尽快给您提供心理援助服务,请您结合最近两周的实际情况如实回答以下问题。
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1、对很多事情失去兴趣
没有
偶尔
经常
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2、很少与人交流
没有
偶尔
经常
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3、睡的变少或变多
没有
偶尔
经常
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4、吃的变少或变多
没有
偶尔
经常
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5、有绝望无助的感受
没有
偶尔
经常
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6、有伤害他人的念头
没有
偶尔
经常
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7、有想自杀的念头
没有
偶尔
经常
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