执行功能行为评定量表

说明:
       以下是描述您的状态的清单。我们想要了解,您在上个月里,是否存在下列行为方面的问题。请尽量认真回答所有的条目,务必不要跳过任何条目。每到一个条目,根据您的情况,请在相应的答案上划圈。如果条目后面附有括号,则括号中的内容是对该条目的解释。有些条目的内容是重复的,如果这些条目填写不一致,则该问卷被认为填写不真实,因此希望认真填写如实反应情况。

l 没有 如果这个行为 没有 成为问题
2 有时 如果这个行为 有时 成为问题
3 经常 如果这个行为 经常 成为问题

在最近一个月,以下这些行为出现问题的频繁程度是多少?
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编号或姓名
*
1.我勃然大怒(如突然大发牌气)
从不
有时
经常
*
2.我完成任务时犯粗心的错误
从不
有时
经常
*
3.我缺乏组织性(我是个毫无条理的人)
从不
有时
经常
*
4.我做事难以集中注意力(比如做家务、看书,工作)
从不
有时
经常
*
5.我小动作多(比如弹手指或者抖大腿)
从不
有时
经常
*
6.即使我乐意完成的任务,我也需要别人提醒才开始去做
从不
有时
经常
*
7.我的橱柜乱七八糟
从不
有时
经常
*
8.我难以从一项活动或任务转变到另一项活动或任务
从不
有时
经常
*
9.我承受不了大任务
从不
有时
经常
*
10.我忘记我自己的名字
从不
有时
经常
*
11.我难以完成步骤多于一步的工作或任务
从不
有时
经常
*
12.我容易反应过度,情绪激动
从不
有时
经常
*
13.当我发现自己的行为使他人不高兴或者发疯(极度生气)时候,已经为时已晚
从不
有时
经常
*
14.我难以为一天的事情做好准备
从不
有时
经常
*
15.我难以区分活动的优先次序
从不
有时
经常
*
16.我难以保持安静地坐着
从不
有时
经常
*
17.我做事中途忘记自已在干什么
从不
有时
经常
*
18.我不检查工作中的错误
从不
有时
经常
*
19.我为小事情就感情爆发(突然大哭,大笑,大发脾气等)
从不
有时
经常
*
20.我常常躺在家里(成天懒散在家)
从不
有时
经常
*
21.我没准备好恰当的材料就开始做事,如做饭,实施一项计划等
从不
有时
经常
*
22.我难以接受用不同的方法去解决如工作、朋友交往、任务中出现的问题
从不
有时
经常
*
23.我在不恰当的时间交谈
从不
有时
经常
*
24.我错误判断任务的难易程度
从不
有时
经常
*
25.我难以独立开始做一件事情
从不
有时
经常
*
26.我交谈时难以保持在同一话题
从不
有时
经常
*
27.我感到疲倦
从不
有时
经常
*
28.我对处境(所处的环境、气氛)的反应比我的朋友更加情绪化
从不
有时
经常
*
29.我难以排队等待
从不
有时
经常
*
30.人们说我没有条理
从不
有时
经常
*
31.我丢东西(比如钥匙,钱包,作业等)
从不
有时
经常
*
32我受到阻碍时难以想到用不同的方法解决问题
从不
有时
经常
*
33.我对小问题反应过度
从不
有时
经常
*
34.我不为未来活动提前做计划
从不
有时
经常
*
35.我注意力持续时间短
从不
有时
经常
*
36.我会发表不合适的有关性话题的言论
从不
有时
经常
*
37.当别人嫌我烦时,我不知道为什么
从不
有时
经常
*
38.我很难从一数到三
从不
有时
经常
*
39.我有不现实的计划
从不
有时
经常
*
40.我使得浴室乱七八糟
从不
有时
经常
*
41.我犯粗心的错误
从不
有时
经常
*
42.我容易情绪化地心烦意乱
从不
有时
经常
*
43.我做一些使我陷入困境的决定(法律的,经济的,社交性的困境)
从不
有时
经常
*
44.当必须应对改变时我受到干扰
从不
有时
经常
*
45.我难以为某事而兴奋
从不
有时
经常
*
46.我容易忘记指示
从不
有时
经常
*
47.我有好的想法但是难以使之成文
从不
有时
经常
*
48.我犯错误
从不
有时
经常
*
49.我难以启动任务
从不
有时
经常
*
50.我说话不假思索(说话不过大脑)
从不
有时
经常
*
51.我经常发怒也突然很快息怒(经常大哭大闹发脾气但也突然停止)
从不
有时
经常
*
52我难以完成任务(家务,工作)
从不
有时
经常
*
53.我只到最后一刻才开始做事(比如作业,家务,任务)
从不
有时
经常
*
54.我难以独自完成任务
从不
有时
经常
*
55.人们说我很容易分散注意力
从不
有时
经常
*
56.即使只隔几分钟我也难以记住(方位, 电话号码)之类的事情
从不
有时
经常
*
57.人们说我太情绪化
从不
有时
经常
*
58. 我做事匆忙
从不
有时
经常
*
59.我生气、发脾气
从不
有时
经常
*
60.我使得房间或家里一团糟
从不
有时
经常
*
61.如果日常生活发生意料之外的变化,我会觉得很烦恼不安
从不
有时
经常
*
62.休闲时间里,我不知道该做些什么
从不
有时
经常
*
63.我不提前为需要完成的任务做计划
从不
有时
经常
*
64.人们说我不思考就行动
从不
有时
经常
*
65.我难以在家里、壁橱和桌上找到需要的东西
从不
有时
经常
*
66.我难以组织活动
从不
有时
经常
*
67.出了问题我比一般人生气或沮丧的时间更长
从不
有时
经常
*
68.我难以同时做两件事情
从不
有时
经常
*
69.我情绪变化频繁
从不
有时
经常
*
70.我做事前不考虑后果
从不
有时
经常
*
71.我难以组织工作
从不
有时
经常
*
72.我因小事就很快或很轻易地沮丧
从不
有时
经常
*
73.我是冲动的
从不
有时
经常
*
74.我用完东西不放回原处
从不
有时
经常
*
75.我难以完成我的工作
从不
有时
经常
中文版Lawton工具性日常生活活动(IADL)量表
*
1.“你能不能够自己用电话呢?”包括找电话号码,打及接听电话
不需要任何帮忙
不需要帮忙但有些困难
需要一些帮忙
完全不能自己做
*
2.“你能不能够自己乘车呢?”包括自己上正确的车,付钱/买车票,上下车(假设你必须要搭交通工具去一个远的地方例如探望朋友/看医生)
不需要任何帮忙
不需要帮忙但有些困难
需要一些帮忙
完全不能自己做
*
3.“你能不能够自己买东西呢?”包括自己挑东西、付钱以及带回家(假设你必须要到附近商店买食物或日用品)
不需要任何帮忙
不需要帮忙但有些困难
需要一些帮忙
完全不能自己做
*
4.“你能不能够自己做饭呢?”包括自己思考吃什么、准备材料、煮熟食物及放入碗碟里(假设你必须要自己准备两餐)
不需要任何帮忙
不需要帮忙但有些困难
需要一些帮忙
完全不能自己做
*
5.“你能不能够自己做家务呢?”包括简单家务(如擦桌、铺床、洗碗)及较重的家务(如拖地,擦窗)(假设你必须要自己做家务)
不需要任何帮忙
不需要帮忙但有些困难
需要一些帮忙
完全不能自己做
*
6.“你能不能够应付简单的家居维修呢?”例如换灯泡、维修桌子、上紧螺丝等(假设你必须要自己做)
不需要任何帮忙
不需要帮忙但有些困难
需要一些帮忙
完全不能自己做
*
7.“你能不能够自己洗衣服呢?”包括清洗及晾晒自己的衣服、被单、床单等(假设你必须要洗自己的衣服、被单、床单等)
不需要任何帮忙
不需要帮忙但有些困难
需要一些帮忙
完全不能自己做
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8.“你能不能够自己服用药物呢?”包括能依照指示在正确的时间内服用正确的份量(假设你必须要自己擦药或者吃药)
不需要任何帮忙
不需要帮忙但有些困难
需要一些帮忙
完全不能自己做
*
9.“你能不能够处理自己的财务呢?”包括日常的找零、交房租/水电费及到银行提款(假设你必须要买东西、自己交租/水电费,以及把钱存到银行)
不需要任何帮忙
不需要帮忙但有些困难
需要一些帮忙
完全不能自己做
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