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新冠肺炎疫情心理健康状况调查
录音中...
亲爱的同学：
为了更有针对性地进行心理健康防护和心理援助工作，学校需要了解同学们在新冠肺炎疫情期间各阶段的身心状况。您所填写的信息不会外泄，所获得的数据仅用于了解群体的情况，以便指导后续工作。
完成本次调查约需要10分钟左右的时间。
谢谢您的参与！
*
1. 您的学号：
*
2. 您的学院是：
*
3. 您的专业：(请填写全称)
*
4. 您的年级：
A.大一
B.大二
C.大三
D.大四
E.大五
F.研一
G.研二
H.研三及以上
I.博一
J.博二
K.博三及以上
*
5. 您的性别：
A男
B.女
*
6. 您的民族：
A汉族
B少数民族
*
7. 您的年龄是：
A.18及以下
B.19
C.20
E.21
F.22
G.23
H.24
I.25
J.26及以上
*
8. 您在家中的排行是：
A、独生子女
B、老大
C、老二
D、老三
E、老四或其它
*
9. 您当前所在城市是：（某某省某某市）
*
10. 您的家庭居住地：
A、农村
B、小镇或县城
C、中小城市
D、大城市
*
11. 当前您的家庭共同居住成员数量为：
A.1
B.2
C.3
D.4
E.≥5
*
12. 自2020年1月底疫情爆发以来，您生活的地方：
A.一直在家
B.一直在学校
C.开始在家，现在已经返校
D.其它
*
13.目前您的身体状况如何？
A.很好
B.好
C.一般
D.较差
E.很差
*
14. 您是否患有重大躯体疾病：
A.是
B.否
*
15. 您是否曾被诊断为某种精神疾病：
A.是
B.否
*
16. 目前您的心理状态如何？
A.很好
B.较好
C.一般
D.较差
E.很差
*
17. 您过去是否接受过专业人员(心理咨询师、精神科医生等)的心理咨询服务：
A、是
B、否
*
18. 针对新型冠状病毒肺炎疫情，您是否寻求过心理援助：
A、是
B、否
*
19. 您每天关注新型冠状病毒肺炎相关信息的时间是：
A.≤1小时
B.1-2小时
C.3-5小时
D.≥5小时
*
20. 疫情是否影响了您和您家庭的经济收入
A严重影响
B较大影响
C较小影响
D影响很小或没有影响
*
21. 疫情是否影响了您的学业或职业发展
A严重影响
B较大影响
C较小影响
D影响很小或没有影响
*
22. 疫情是否影响了您的人际交往
A严重影响
B较大影响
C较小影响
D影响很小或没有影响
*
23. 您觉得新型冠状病毒肺炎能够预防吗？
A.能
B.不能
*
24. 新型肺炎疫情以来，您是否实施已学到的预防措施：
A.是
B.否
*
25. 您觉得新型冠状病毒肺炎能够治愈吗？
A.能
B.不能
*
26. 小王是一名来自湖北武汉的新冠病毒肺炎治愈出院者，如果他是你的至亲好友，你会建议他不要把这段患病经历告诉别人。
A非常同意
B同意
C不确定
D不同意
E非常不同意
*
27. 小王是一名来自湖北武汉重点疫区的青年，他并没有感染新型冠状病毒肺炎，你愿意与他共用一间办公室。
A非常同意
B同意
C不确定
D不同意
E非常不同意
*
28. 在过去的两周内，平均每天用于运动锻炼的时间是：
A.从来没有
B.小于30分钟
C.30-60分钟
D.60分钟以上
*
29. 在过去的两周内，你每天使用网络的时间是：
A.≤1小时
B.1-2小时
C.3-5小时
D.≥5小时
第二部分：请您根据自己近来的行为与感受，对照下面的每一条描述，回答“是”或“否”。
*
30. 是否在认真洗手2～3遍以后还不放心，还想继续洗下去。
A、是
B、否
*
31. 是否每天对房间和其他物品清洗、消毒以后还不放心，但再次清洗、消毒以后仍然不放心。
A、是
B、否
*
32. 是否走在街上、公交车、商店等地方时，感到憋气、喘不上气。
A、是
B、否
*
33. 是否在空旷、空气流通很好的地方，仍然戴口罩。
A、是
B、否
*
34. 是否在家里、办公室里有点手足无措，总想干点什么但又没有明确目的。
A、是
B、否
*
35. 是否总觉得自己的口罩不够厚。
A、是
B、否
*
36. 是否觉得在户外穿过、用过的物品很不卫生，进门后放在哪都不放心。
A、是
B、否
*
37. 总想使用一些药物来预防新型肺炎，但使用以后仍然很担心。
A、是
B、否
*
38. 是否非常关注自己和周围人的身体症状，比如发热、咳嗽等。
A、是
B、否
*
39. 是否总是担心自己和家人会感染新型肺炎，希望大家都不要出门。
A、是
B、否
*
40. 是否心里总想着跟新型肺炎有关的事情，没有心思干别的事情。
A、是
B、否
*
41. 是否总是关注新型肺炎的各种消息，与别人谈的话题总是围绕着新型肺炎。
A、是
B、否
*
42. 偶尔我会想到一些坏得说不出口的事。
A、是
B、否
*
43. 有时我真想骂人。
A、是
B、否
*
44. 有时我也讲些假话。
A、是
B、否
第三部分：人们可能在新型冠状病毒肺炎疫情期出现一些困难，请您认真阅读每一个问题并选择在过去的一周里最符合您实际情况的答案。
*
45. 在过去的一周里，即使我不愿意，但还是会想起新型冠状病毒肺炎疫情。
A.从不
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
*
46. 在过去的一周里，我对新型冠状病毒肺炎保持高度警惕或警觉。
A.从不
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
*
47. 在过去的一周里，其他的事情也会不断地使我想起新型冠状病毒肺炎疫情。
A.从不
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
*
48. 在过去的一周里，我知道自己仍对新型冠状病毒肺炎颇有感触，但我不愿面对这些感受。
A.从不
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
*
49. 在过去的一周里，我努力不想新型冠状病毒肺炎疫情。
A.从不
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
*
50. 在过去的一周里，我因新型冠状病毒肺炎疫情而难以集中注意力。
A.从不
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.总是
第四部分：过去半月里，您的睡眠情况如何？请根据每个问题选择最符合您近半月实际情况的答案。
*
51. 在过去的半月里，总体上您的睡眠质量如何？
A.很好
B.好
C.一般
D.较差
E.很差
*
52. 在过去的半月里，总体上您对睡眠是否满意？
A.很满意
B.满意
C.一般
D.不满意
E.很不满意
*
53. 在过去的半月里，您是否上床后难以入睡：
A.从来没有
B.每周＜1次
C.每周1-2次
D.每周3-5次
E.每周6-7次
*
54. 在过去的半月里，您是否夜间易醒：
A.从来没有
B.每周＜1次
C.每周1-2次
D.每周3-5次
E.每周6-7次
*
55. 在过去的半月里，您是否早醒并难以再次入睡：
A.从来没有
B.每周＜次
C.每周1-2次
D.每周3-5次
E.每周6-7次
*
56. 在过去的半月里，您是否睡眠不足：
A.从来没有
B.每周＜1次
C.每周1-2次
D.每周3-5次
E.每周6-7次
*
57. 在过去的半月里，您是否早上醒来时仍然感到疲乏：
A.从来没有
B.每周＜1次
C.每周1-2次
D.每周3-5次
E.每周6-7次
*
58. 在过去的半月里，睡眠是否影响了您的日间功能：
A.从来没有
B.每周＜1次
C.每周1-2次
D.每周3-5次
E.每周6-7次
*
59. 在过去的半月里，您每天的睡眠时间大约是：
A.＜5小时
B.5-6小时
C.6-7小时
D.7-8小时
E.≥8小时
*
60. 你以前是否也有睡眠方面的问题：
A.经常有或长期有(平均每周多于2次)
B.偶尔有(平均每周1-2次)
C.很少有(平均每周少于1次)
第五部分：请根据您过去半月里的状况，有多少时候您受到以下任何问题的困扰? 请选出最符合的选项。
*
61. 在过去的半月里，做事时提不起劲或没有兴趣：
A.完全不会
B.少数几天
C.一半以上的天数
D.几乎每天
*
62. 在过去的半月里，感到心情低落、沮丧或绝望：
A.完全不会
B.少数几天
C.一半以上的天数
D.几乎每天
*
63. 在过去的半月里，入睡困难、睡不安稳或睡眠过多：
A.完全不会
B.少数几天
C.一半以上的天数
D.几乎每天
*
64. 在过去的半月里，感觉疲倦或没有活力：
A.完全不会
B.少数几天
C.一半以上的天数
D.几乎每天
*
65. 在过去的半月里，食欲不振或吃太多：
A.完全不会
B.少数几天
C.一半以上的天数
D.几乎每天
*
66. 在过去的半月里，觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或觉得让自己或家人失望：
A.完全不会
B.少数几天
C.一半以上的天数
D.几乎每天
*
67. 在过去的半月里，对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时：
A.完全不会
B.少数几天
C.一半以上的天数
D.几乎每天
*
68. 在过去的半月里，动作或说话速度缓慢到别人已经觉察或烦躁、坐立不安、动来动去的情况更胜于平常：
A.完全不会
B.少数几天
C.一半以上的天数
D.几乎每天
*
69. 在过去的半月里，有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头：
A.完全不会
B.少数几天
C.一半以上的天数
D.几乎每天
第六部分：在过去的半月里，有多少时候您受到以下任何问题的困扰。请选择最符合您实际情况的答案。
*
70. 在过去的半月里，感觉紧张，焦虑或急切
A.完全不会
B.少数几天
C.一半以上的天数
D.几乎每天
*
71. 在过去的半月里，不能够停止或控制担忧
A.完全不会
B.少数几天
C.一半以上的天数
D.几乎每天
*
72. 在过去的半月里，对各种各样的事情担忧过多
A.完全不会
B.少数几天
C.一半以上的天数
D.几乎每天
*
73. 在过去的半月里，很难放松下来
A.完全不会
B.少数几天
C.一半以上的天数
D.几乎每天
*
74. 在过去的半月里，由于不安而无法静坐
A.完全不会
B.少数几天
C.一半以上的天数
D.几乎每天
*
75. 在过去的半月里，变得容易烦恼或急躁
A.完全不会
B.少数几天
C.一半以上的天数
D.几乎每天
*
76. 在过去的半月里，感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
A.完全不会
B.少数几天
C.一半以上的天数
D.几乎每天
第七部分：请您就目前与家人互动的关系状况进行评分。
*
77. 我满意于当我遇到困难时，可以求助于家人。
A.几乎没有
B.有时
C.经常
*
78. 我满意于家人和我讨论事情及分担问题的方式。
A.几乎没有
B.有时
C.经常
*
79. 我满意于当我希望从事新活动，或是有新的发展方向时，家人能接受并给予支持。
A.几乎没有
B.有时
C.经常
*
80. 我满意于当家人对我表达情感的方式，以及对我的情绪(如愤怒、悲伤、爱)的反应。
A.几乎没有
B.有时
C.经常
*
81. 我满意于家人与我共处的方式。
A.几乎没有
B.有时
C.经常
第八部分：请看下面的一些问题，根据您的实际情况选择最符合的答案。
*
82. 从你记事起，您曾考虑或尝试过自杀吗？
A.从来没有
B.仅仅有过短暂的想法
C.至少一次制定过自杀的计划但并不打算实施
D.至少一次制定过自杀的计划而且真的想死
E.曾经尝试过自杀但并非真的想死
F.曾经尝试过自杀而且真的想死
*
83. 过去的1年中，你有多少次认真考虑过结束自己的生命？
A.从来没有
B.很少(1次)
C.有时(2次)
D.常常(3－4次)
E.很经常(5次或5次以上)
*
84. 您曾告诉过别人自己打算或可能自杀的想法吗？
A.从来没说过
B.有一次告诉过别人，但我并不真的想死
C.有一次告诉过别人，但我真的想死
D.不止一次告诉别人，我并不真的想死
E.不止一次告诉别人，但我真的想死
*
85. 您将来实施自杀的可能性有多大？
A.绝对不可能
B.非常不可能
C.比较不可能
D.有点不可能
E.有点可能
F.比较可能
G.非常可能
*
86. 你希望活下去的程度如何？
A.中等到强烈
B.弱
C.没有活着的欲望
*
87. 一旦你在这个世界上消失，你觉得自己有没有难以放下的人或事情?
A.有，很强烈
B.有，但是不强烈
C.目前没有
D.从来没有
*
88. 你觉得在这个世界上有没有值得自己留恋的东西?
A.有，我真的非常留恋
B.有，但是我可以放得下
C.基本没有
*
89. 过去的一年中，你是否有意地做过以下事情
A.割伤自己
B.烧伤自己
C.严重抓伤自己以致出血或留疤痕
D.将尖锐的物体，如针、钢钉、订书钉等插入皮肤或指甲
E.咬伤自己
F.猛烈碰撞头部或其他身体部份以致瘀伤
G.拳打自己以致瘀伤
H.无上述行为
*
90. 最近一个月，你是否感到自己活着没有什么用
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
91. 最近一个月，你是否感到没有人能够帮你
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
92. 最近一个月，你是否感到自己无力战胜困难或者无力改变困境
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
93. 最近一个月，你是否对自己的处境感到绝望
A、是
B、否
*
94. 你近期有没有因为成绩有较大退步、或者考试失利、或者学习效率低下等，觉得学习压力增大而难以承受?
A.基本没有
B.有一点
C.有，比较严重
*
95. 你近期有没有与父母发生冲突?
A.基本没有
B.有一点冲突，但不严重
C.有，比较严重
*
96. 你近期有没有因与异性朋友分手、或向异性表白被拒而受到严重打击?
A.没有
B.有，打击不大
C.有，打击严重
*
97. 你近期有没有与老师或同学发生冲突而关系紧张?
A.没有
B.有时会有冲突，但不严重
C.有严重冲突，关系紧张
*
98. 你最近有没有遭到他人欺辱?
A.基本没有
B.有一点，但不严重
C.有，比较严重
*
99. 你近期有没有因亲友死亡或重病重伤而受到严重打击?
A.没有
B.有，但受到的打击不严重
C.有，受到的打击很严重
*
100. 你近期有没有患上重大疾病?
A.没有
B.近期身体欠佳，但不严重
C.近期患上严重疾病
再次感谢您的参与！
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