身体健康调查问卷

给到自己一个非常全面的内在数据分析
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1.
年龄 身高 体重
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2.
目前最困扰你的是什么？【多选题】
身材
外在皮肤
内在健康
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3.
每天是否吃早餐？三餐是否规律？【多选题】
规律，一天三餐正常时间点吃。
不规律，不吃早餐，午餐晚餐点外卖。
不规律，早餐不定，午餐吃，晚餐不吃。
不规律，什么时候饿就什么时候吃。
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4.
饮食以什么为主？
米饭🍚
面条🍜
面包🍞馒头🥠蛋糕🍰 淀粉类
饺子🥟馄饨 点心类
蔬菜🥬+肉类🥩 少/无主食
素食主义者🥒
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5.
平日喝水量🥤
小于等于1500ML
1500ML～2500ML
2500ML～3500ML
不喝白水 只喝饮料
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6.
你之前有减过肥么？什么方法？【多选题】
有。饮食(节食) 运动 — 控制热量 增加消耗。
有。针灸 拔罐 艾灸 磁疗 — 物理手段。
有。埋线 打针溶脂 冷冻脂肪 抽脂 — 医美手段。
有。酵素 各种减肥药 — 药物辅助
没有。
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7.
排便情况？
💩一天1-2次 金色香蕉状 👉🏻 正常
💩两天1次 偏深色 👉🏻 轻度便秘
💩三天以上1次 黑色 👉🏻 严重便秘
💩便便不成形 👉🏻 肠胃炎
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8.
排便感觉？【多选题】
次次顺畅😁
不太顺畅 需要憋一憋😥
很不顺畅 排出颗粒状😖
便便总粘马桶😑
总感觉排不干净😨
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9.
肠胃感受？【多选题】
偶尔胃疼胃不舒服
小肚子涨气
经常放屁
无
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10.
皮肤状态？【多选题】
细腻光滑
暗黄
痘痘 痘印
斑（遗传斑、晒斑）
毛孔大
有黑头
松弛下垂
敏感肌
粉刺多
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11.
例假周期 时间：正常28天～30天一次
♥️ 是否提前？提前几天？
♥️ 是否延后？延后几天？
♥️正常周期循环
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12.
例假时长 正常4～7天
少于4天
超过7天
正常时间内
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13.
例假颜色 【多选题】
轻微暗红
轻微血块
量偏少
量偏多
痛经
宫寒
正常鲜红无血块
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14.
女性妇科🚺【多选题】
阴道炎
子宫肌瘤
小叶增生
乳腺结节
胸痛 胸涨 （含经期前）
无
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15.
作息情况：22:00后均为熬夜
不熬夜
经常熬夜
偶尔熬夜
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16.
作息情况：入睡时间
22:00前入睡
22:00～23:00
23:00～24:00
24:00～02:00
02:00～下半夜
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17.
睡眠情况【多选题】
多梦
难以入睡
容易惊醒
睡眠很浅
常常失眠
安稳香甜入睡快
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18.
是否抽烟喝酒
抽烟🚬
喝酒🍷
抽烟+喝酒
不抽烟不喝酒
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19.
近半年内是否做过大型手术 或近期医院体检检查数据报告 是否有轻微不正常医生特别叮嘱的饮食生活注意事项？是否在使用药物？
无
有
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20.
是否有亚健康或疾病？
三高
脂肪肝
糖尿病
低血糖
有.非以上症状：
无
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21.
目前从事的工作？日常工作时间？
问卷星提供技术支持
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