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新冠疫情相关人员心理健康及需求自评系统
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亲爱的朋友:
非常感谢您能抽出时间进行本次心理健康评估。也许目前您或者您的家人正为新冠疫情而紧张焦虑,我们非常关心您的心理健康状况。通过本次评估,我们可以了解您目前心理健康状态及需求。
完成心理健康评估后,您将得到有关评估的结果和相关建议,如您需要进一步帮助,可拨打无锡市心理援助热线0510-88000999、12320转3,我们将为您提供24小时免费电话咨询服务。评估的所有数据仅供我们开展心理援助、社会工作服务及研究使用,且会严格保密。
再次感谢您的参与!
*
在您阅读知晓上述内容后,您是否同意参加此项调查?
同意
不同意
一、请您根据自身情况,选择符合的选项
*
您的电话号码:
*
在此次疫情中,您属于以下哪类人员?(若符合多种情况,可多选)(如是家属请具体描述关系)
【多选题】
确诊患者
隔离人员
确诊患者家属
隔离人员家属
其他
*
您目前是否身处隔离点?
否
是(若身处隔离点,请填写隔离点名称)
*
您所在行政区域
梁溪区
滨湖区
惠山区
锡山区
新吴区
江阴市
宜兴市
*
您的性别
男
女
*
您的年龄(周岁)
*
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
在婚
*
您的文化程度
小学及以下
中学或中专
大专或本科
硕士研究生
博士研究生及以上
*
您目前所在城市:
*
您的家乡:
*
您的职业:
医生
护士
事业单位
国营企业
个体企业
教师
农民
学生
军人
退休
其他
*
您既往是否患有精神疾病?若有请填写目前情况如何:
【多选题】
否
精神分裂症
强迫症
双相情感障碍
抑郁症
焦虑症
失眠症
其他
目前情况
二、心理健康相关评估
*
(一)在过去的两周里,您生活中以下症状出现的频率有多少?
没有
有几天
一半以上天数
几乎每天
1.做事时提不起劲或没有兴趣
1.做事时提不起劲或没有兴趣
2.感到心情低落, 沮丧或绝望
2.感到心情低落, 沮丧或绝望
3.入睡困难、睡不安或睡得过多
3.入睡困难、睡不安或睡得过多
4.感觉疲倦或没有活力
4.感觉疲倦或没有活力
5.食欲不振或吃太多
5.食欲不振或吃太多
6.觉得自己很糟或觉得自己很失败,或让自己、家人失望
6.觉得自己很糟或觉得自己很失败,或让自己、家人失望
7.对事物专注有困难,例如看报纸或看电视时
7.对事物专注有困难,例如看报纸或看电视时
8.行动或说话速度缓慢到别人已经察觉?或刚好相反变得比平日更烦躁或坐立不安,动来动去
8.行动或说话速度缓慢到别人已经察觉?或刚好相反变得比平日更烦躁或坐立不安,动来动去
9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
*
(二)在过去的两周里,您生活中以下症状出现的频率有多少?
没有
有几天
一半以上天数
几乎每天
1.感觉紧张,焦虑或急切
1.感觉紧张,焦虑或急切
2.不能够停止或控制担忧
2.不能够停止或控制担忧
3.对各种各样的事情担忧过多
3.对各种各样的事情担忧过多
4.很难放松下来
4.很难放松下来
5.由于不安而无法静坐
5.由于不安而无法静坐
6.变得容易烦恼或急躁
6.变得容易烦恼或急躁
7.感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
7.感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
(三)为了能更好地帮助您,我们想了解一下您最近两三周内的身体健康状况。请在每个问题后面选择最符合您目前状况的答案,回答没有对错之分。请注意:这里的每个问题都是指您从两三周前到现在的状况。
*
1.在做什么事情的时候,能集中精神吗?
能集中
和平时一样
不能集中
完全不能集中
*
2.有由于过分担心而失眠的情况吗?
没有过
和平时一样
有过
总这样
*
3.觉得自己是有用的人吗?
有用
和平时一样
没有用
完全没有用
*
4.觉得自己有决断力吗?
有
和平时一样
没有
完全没有
*
5.总是处于紧张状态吗?
不紧张
和平时一样
紧张
非常紧张
*
6.觉得自己不能解决问题吗?
能
和平时一样
不能
完全不能
*
7.能享受日常活动吗?
能
和平时一样
不能
完全不能
*
8.能够面对你所面临的问题吗?
能
和平时一样
不能
完全不能
*
9.感到痛苦、忧虑吗?
不觉得
和平时一样
觉得
总是觉得
*
10.失去自信了吗?
没有
和平时一样
失去
完全失去
*
11.觉得自己是没有价值的人吗?
没有觉得
和平时一样
觉得
总是觉得
*
12.觉得所有的事情都顺利吗?
顺利
和平时一样
不顺利
完全不顺利
三、影响个体心理健康因素评估
*
(四)请您对下面的每一题选出最符合您的一项,请依据既往或平时情况回答,注意答案没有对错之分
从来没有
很少有
有时会有
经常有
一直如此
1.我有能力适应变化。
1.我有能力适应变化。
2.我拥有亲密而安全的人际关系。
2.我拥有亲密而安全的人际关系。
3.我认为有时命运或信仰能够帮助我。
3.我认为有时命运或信仰能够帮助我。
4.无论发生什么事我都能处理。
4.无论发生什么事我都能处理。
5.过去的成功经验给我信心来应对新的挑战。
5.过去的成功经验给我信心来应对新的挑战。
6.我能够看到事情积极幽默的一面。
6.我能够看到事情积极幽默的一面。
7.我能够应付不断增加的压力。
7.我能够应付不断增加的压力。
8.经历疾病或困境之后我仍能恢复。
8.经历疾病或困境之后我仍能恢复。
9.我认为事情的发生总有原因。
9.我认为事情的发生总有原因。
10.无论做什么我都会尽自己最大的努力。
10.无论做什么我都会尽自己最大的努力。
从来没有
很少有
有时会有
经常有
一直如此
11.能够达到自己制定的目标。
11.能够达到自己制定的目标。
12.即使事情看起来没有希望,我也不会放弃。
12.即使事情看起来没有希望,我也不会放弃。
13.我知道可以从何处寻求帮助。
13.我知道可以从何处寻求帮助。
14.在压力条件下,我仍能够集中注意力并且思路清晰。
14.在压力条件下,我仍能够集中注意力并且思路清晰。
15.在解决问题时我愿意作为领导者。
15.在解决问题时我愿意作为领导者。
16.我不会因为失败而轻易气馁。
16.我不会因为失败而轻易气馁。
17.我认为自己是个强大的人。
17.我认为自己是个强大的人。
18.我能够做出独特或者艰难的决定。
18.我能够做出独特或者艰难的决定。
19.我能够处理自己的负面情绪。
19.我能够处理自己的负面情绪。
20.我不得不凭直觉做事。
20.我不得不凭直觉做事。
21.我做事有强烈地目的性。
21.我做事有强烈地目的性。
22.我能掌控我的生活。
22.我能掌控我的生活。
23.我喜欢挑战。
23.我喜欢挑战。
24.我能够通过努力工作达到自己的目标。
24.我能够通过努力工作达到自己的目标。
25.我为我的成就而感到骄傲。
25.我为我的成就而感到骄傲。
*
(五)以下列出的是当您既往或平时在生活中经受挫折打击,或遇到困难时可能采取的态度和做法。请您仔细阅读每一项,认真作答,选择最合适的选项
不采取
偶尔采取
有时采取
经常采取
1.通过工作学习或一些其他活动解脱
1.通过工作学习或一些其他活动解脱
2.与人交谈,倾诉内心烦恼
2.与人交谈,倾诉内心烦恼
3.尽量看到事物好的一面
3.尽量看到事物好的一面
4.改变自己的想法,重新发现生活中什么重要
4.改变自己的想法,重新发现生活中什么重要
5.不把问题看得太严重
5.不把问题看得太严重
6.坚持自己的立场,为自己想得到的斗争
6.坚持自己的立场,为自己想得到的斗争
7.找出几种不同的解决问题的办法
7.找出几种不同的解决问题的办法
8.向亲戚朋友或同学寻求建议
8.向亲戚朋友或同学寻求建议
9.改变原来的一些做法或自己的一些问题
9.改变原来的一些做法或自己的一些问题
10.借鉴他人处理类似困难情景的办法
10.借鉴他人处理类似困难情景的办法
不采取
偶尔采取
有时采取
经常采取
11.寻求业余爱好,积极参加文体活动
11.寻求业余爱好,积极参加文体活动
12.尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒
12.尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒
13.试图休息或休假,暂时把问题(烦恼)抛开
13.试图休息或休假,暂时把问题(烦恼)抛开
14.通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼
14.通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼
15.认为时间会改变现状,唯一要做的便是等待
15.认为时间会改变现状,唯一要做的便是等待
16.试图忘记整个事情
16.试图忘记整个事情
17.依靠别人解决问题
17.依靠别人解决问题
18.接受现实,因为没有其它办法
18.接受现实,因为没有其它办法
19.幻想可能会发生某种奇迹改变现状
19.幻想可能会发生某种奇迹改变现状
20.自己安慰自己
20.自己安慰自己
*
(六)下面的问题和症状是人们通常对一些紧张生活经历的反应,请仔细阅读以下问题和症状在一个月内打扰您的程度
一点也不
有一点
中度的
相当程度
极度的
1、过去的一段压力性事件的经历引起的反复发生令人不安的记忆、想法或形象
1、过去的一段压力性事件的经历引起的反复发生令人不安的记忆、想法或形象
2、过去的一段压力性事件的经历引起的反复发生令人不安的梦境
2、过去的一段压力性事件的经历引起的反复发生令人不安的梦境
3、过去的一段压力性事件的经历仿佛突然间又发生了、又感觉到了(好像您再次体验)
3、过去的一段压力性事件的经历仿佛突然间又发生了、又感觉到了(好像您再次体验)
4、当有些事情让您想起过去的一段压力性事件的经历时,您会非常局促不安
4、当有些事情让您想起过去的一段压力性事件的经历时,您会非常局促不安
5、当有些事情让您想起过去的那段压力性事件的经历时,有身体反应(比如心悸、呼吸困难、出汗)
5、当有些事情让您想起过去的那段压力性事件的经历时,有身体反应(比如心悸、呼吸困难、出汗)
6、避免想起或谈论过去的一段压力性事件经历或避免产生与之有关的感觉
6、避免想起或谈论过去的一段压力性事件经历或避免产生与之有关的感觉
7、避免那些能是您想起那段压力性事件经历的活动和局面
7、避免那些能是您想起那段压力性事件经历的活动和局面
8、记不起压力性经历的重要内容
8、记不起压力性经历的重要内容
9、对您过去喜欢的活动失去兴趣
9、对您过去喜欢的活动失去兴趣
10、感觉与其他人疏远或脱离
10、感觉与其他人疏远或脱离
一点也不
有一点
中度的
相当程度
极度的
11、感觉到感情麻木或不能对与您亲近的人有爱的感觉
11、感觉到感情麻木或不能对与您亲近的人有爱的感觉
12、感觉好像您的将来由于某种原因将被突然中断
12、感觉好像您的将来由于某种原因将被突然中断
13、入睡困难或易醒
13、入睡困难或易醒
14、易怒或怒气爆发
14、易怒或怒气爆发
15、注意力很难集中
15、注意力很难集中
16、处于过度机警或警戒状态
16、处于过度机警或警戒状态
17、感觉神经质或易受惊
17、感觉神经质或易受惊
(七)以下的问题仅与您过去一个月的睡眠习惯有关。请您对过去一个月中多数白天和晚上的睡眠情况进行回答
*
1.近一个月,您晚上上床睡觉的时间通常是几点
*
2.近一个月,您每晚需要多少分钟才能入睡
*
3.近一个月,您每天早上通常几点钟起床
*
4.近一个月,您每晚实际睡眠多少小时(注意:不等于卧床时间)
*
5.近一个月,您是否因为以下问题影响睡眠而烦恼
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
入睡困难(不能在30分钟以内入睡)
入睡困难(不能在30分钟以内入睡)
夜间易醒或早醒
夜间易醒或早醒
夜间起床上厕所
夜间起床上厕所
出现呼吸不畅
出现呼吸不畅
响亮的鼾声或咳嗽声
响亮的鼾声或咳嗽声
感到太冷
感到太冷
感到太热
感到太热
做噩梦
做噩梦
感到疼痛
感到疼痛
其他影响睡眠的事情
其他影响睡眠的事情
*
6. 近一个月,总的来说,您认为自己的睡眠
很好
较好
较差
很差
*
7. 近一个月,您用药来催眠的情况
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
8. 近一个月,你常常感到困倦,难以保持清醒状态吗
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
9. 近一个月,你做事情会有精力不足吗
没有
偶尔有
有时有
经常有
*
10.近一个月,您有无下列情况(请询问同寝者)
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
无同寝者或不清楚
高声打鼾
高声打鼾
睡眠中较长时间的呼吸暂停(憋气)现象
睡眠中较长时间的呼吸暂停(憋气)现象
睡眠中腿部抽动或痉挛
睡眠中腿部抽动或痉挛
睡眠中出现不能辨认反向或意识模糊的情况
睡眠中出现不能辨认反向或意识模糊的情况
睡眠中存在其他影响睡眠的特殊情况
睡眠中存在其他影响睡眠的特殊情况
如果您还有其他问题或想法,也可告知我们
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