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汽车保险
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汽车估价资料表
Auto Quick Quote Sheet
Infinite Circle Brokerage.DBA THE Visionary Insurance Brokerage
Brooklyn 布鲁克林办公室:
5623 8th Ave, Brooklyn, NY, 11220 （8大道 5623 地下室， 礼拜一 到 六 营业）
Brooklyn 布鲁克林办公室：
2343 Bath Ave, Brooklyn, NY, 11214 （星期一 到 五 营业）
Flushing 法拉盛 办公室：
36-58 Main Street, 3Fl, Flushing, NY, 11354 （36-58 缅街 3楼， 礼拜 一 到 五 营业）
T.347-699-0998 | F.844-699-0996 | URL.www.vgroupusa.com | E-Mail. ask@vgroupusa.com
Quote Date：
报价日期
From：
所在地
Priority：
优先选择
Normal 正常
Needed By 需求
Policy Effective Date：
保单生效日期
Primary Driver：
第一驾驶员
Name
姓名
:
*
Phone#
电话
：
*
Email
邮箱
:
Gender
性别
:
*
Marriage：
婚姻状况
single 未婚
married 已婚
divorce 离异
*
DOB：
出生日期
SSN：
身份证号
*
DL#：
驾驶证号
*
License Date：
许可证日期
DDC Date：
减分班
Any Violation?
是否有过违规？
*
Address：
地址
Own?
车辆情况
Own 私家车
Rent 租赁车
Other Driver(s)
其他驾驶者
Driver1:
驾驶者1
Name：
姓名
Gender：
性别
Marriage：
婚姻状况
DOB：
出生日期
Relationship：
关系
SSN：
身份证号
DL#：
驾驶证号
License Date：
许可证日期
DDC Date：
减分班
Driver2:
驾驶者2
Name：
姓名
Gender：
性别
Marriage：
婚姻状况
DOB：
出生日期
Relationship：
关系
SSN：
身份证号
DL#：
驾驶证号
License Date：
许可证日期
DDC Date：
减分班
Vehcile1.
车辆1.
*
Year
年份
*
Make & Model：
品牌和型号
*
Vin# :
车牌号
*
Please select the following insurance：
请选择以下险种
【Multiple】
Liability Only 半险
Full Coverage 全险
Deductible:$ 免赔额
Full Glass 车窗险
Tow 拖车险
Rental$ /Per Day 租金偿还
*
ss
【Multiple】
Lienholder 留置权持有者
Finance 贷款
Lease 租赁
Vehcile2.
车辆2.
Year
年份
Make & Model：
品牌和型号
Vin# :
车牌号
Please select the following insurance
请选择以下险种
【Multiple】
Liability Only 半险
Full Coverage 全险
Deductible:$ 免赔额
Full Glass 车窗险
Tow 拖车险
Rental$ /Per Day 租金偿还
ss
【Multiple】
Lienholder 留置权持有者
Finance 贷款
Lease 租赁
Vehcile3.
车辆3.
Year
年份
Make & Model：
品牌和型号
Vin# :
车牌号
Please select the following insurance
请选择以下险种
【Multiple】
Liability Only 半险
Full Coverage 全险
Deductible:$ 免赔额
Full Glass 车窗险
Tow 拖车险
Rental$ /Per Day 租金偿还
ss
【Multiple】
Lienholder 留置权持有者
Finance 贷款
Lease 租赁
*
Coverage Limit Request $ ：
投保限额
25/50
50/100
100/300
250/500
other 其他
Prior Insurance
优先保险
Prior Carrier:
Policy #
保险单号
#
Exp Date :
有效期:
Coverage :
投保范围:
_
Premium: $
保险费
/
How Long?
时长
Remark:
备注
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