心理咨询服务预约问卷

同学您好！欢迎预约东北师范大学学生心理发展指导中心为全体本科在校同学们提供的线上心理咨询服务。为了更好地了解您的需要，帮您匹配合适的心理咨询师，请您结合自身真实的情况填写问卷中的题目。我们会对您问卷中填写的信息严格保密，即除预约人员和咨询师外，不会有任何人接触到您的信息。我们的工作人员会通过您预留的联系方式与您确认，希望您能耐心等待并及时通过QQ好友验证。
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1.
姓名
*
2.
性别
男
女
*
3.
校区
本部
净月
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4.
学号
*
5.
所在年级
本科2020级
本科2019级
本科2018级
本科2017级
本科2016级及以上
本科2021级
本科2022级
本科2023级
研究生
本科2024级
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6.
学院（部）
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7.
生源地
城镇
农村
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8.
民族
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9.
大学期间，您是否曾在学生心理发展指导中心做过心理咨询
是
否
其他
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10.
您是否还需继续预约曾为您做咨询的咨询师？
是
否
其他
11.
曾为您做咨询的咨询师是（若不记得咨询师的名字，可在后续与工作人员沟通进一步查找核实）
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12.
您的咨询问题属于（至少选择一项，可多选）：【多选题】
学习问题
恋爱问题
人际关系
生涯发展
家庭关系
危机处理
情绪管理
抑郁问题
焦虑问题
强迫问题
个性优化
其他
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13.
请简单描述您目前的心理困惑
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14.
近3个月内，您是否存在自伤的行为
是
否
其他
*
15.
近3个月内，您是否存在自杀的倾向
是
否
其他
16.
请在下表中勾选可咨询的时间（因达到咨询目的常需多次心理咨询，请选择稳定可咨询的时间；尽量选择多个时间段，有利于安排咨询）【多选题】
周一周二周三周四周五周六周日
8:30-9:20
8:30-9:20
9:30-10:20
9:30-10:20
10:30-11:20
10:30-11:20
13:30-14:20
13:30-14:20
14:30-15:20
14:30-15:20
15:30-16:20
15:30-16:20
*
17.
您的QQ号（请务必确保您填写的QQ号是准确的，及时留意QQ好友验证并通过添加，工作人员会联系您为您做协调安排）
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18.
您的手机号码
*
19.
紧急联系人电话（为确保您的安全而预留，非紧急情况不会打）
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20.
当前是否持有临床诊断
否
是
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