心理健康状况调查问卷

尊敬的朋友：
您好！欢迎参加本次调查。今年年初，新型冠状病毒感染的肺炎逐渐从湖北地区向全国蔓延，全国人民都受到了不同程度的影响，为了更好的了解您们的心理状态，为心理援助提供依据，由郑州市第九人民医院心理医院发起此项调查。本问卷采取不记名、不公开的方式,没有正确与错误之分,请您不要有任何顾虑,按自己的真实情况回答。我们承诺对您填写的内容绝对保密。
衷心感谢您的支持与合作!
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1.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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2.
您的性别：
男
女
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3.
您的民族：
汉
其他
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4.
请选择您目前的居住地:
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5.
您目前从事的职业：
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6.
您在家庭中的排行情况：
独生子女
非独生子女排行
（您在家中兄弟姐妹之间的排行）
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7.
您的文化程度：
初中及以下
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
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8.
您的婚姻状况：
未婚
已婚
离异
丧偶
其他
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9.
您的兴趣爱好：
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10.
您的职业：
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11.
 您的月收入：
3000以下
3000~5000
5000~8000
8000~10000
10000以上
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12.
 您的疫区接触史：
有
无
不确定
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13.
 您的现状：
已确诊患者
疑似患者
就诊发热病人
有轻微症状
密切接触患者
其他
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14.
 您的状态：
集中医学观察隔离
居家隔离
与他人合住
单独居住
其他
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15.
 您每天关注新型冠状病毒信息的时间
无
偶尔
一般
经常
总是
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16.
 您是否有过心理相关问题
无
睡眠障碍
焦虑
抑郁
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17.
 您是否接受过心理辅导：
是
否
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18.
 您是否接受团体视频心理干预
是
否
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19.
 您需要哪方面的心理学知识：
问卷星提供技术支持
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